Нитраты — StatPearls — Книжная полка NCBI

Питер М. Ли; Валери Герриетс.

Информация об авторе

Последнее обновление: 11 июля 2022 г.

Продолжение обучения

Нитраты полезны при контроле и лечении стенокардии. Они представляют собой группу лекарств, которые вызывают вазодилатацию за счет выделения оксида азота. В этом мероприятии рассматриваются показания, действие и противопоказания для нитратов как ценного средства при лечении стенокардии и других сердечно-сосудистых заболеваний.

Цели:

• Определите механизм действия нитратов.

• Опишите побочные эффекты нитратов.

• Рассмотреть соответствующий мониторинг и токсичность нитратов.

• Описание межпрофессиональных командных стратегий для улучшения координации помощи и коммуникации для продвижения использования нитратов и улучшения результатов.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Показания к применению

Нитраты представляют собой класс лекарственных препаратов (не путать с побочным продуктом азотных удобрений), которые вызывают расширение сосудов за счет выделения оксида азота (NO).[1] Нитраты оказывают свое действие путем расширения венозных сосудов, коронарных артерий и мелких артериол; его максимальная вазодилатация приходится на венозные сосуды.[2]

Нитраты были впервые обнаружены в 1847 году для лечения болей в груди.[1][2] Тип используемых нитратов и путь введения различаются в зависимости от типа сердечно-сосудистого заболевания. Цели применения нитратов многогранны. Для пациентов со стабильной и предсказуемой стенокардией нитраты длительного действия могут использоваться в качестве профилактики, повышая толерантность пациентов к физической нагрузке.[3] Этот эффект может быть полезным, поскольку пациенты с ишемической болезнью сердца, как правило, имеют другие сопутствующие заболевания. Пациентам с острой ангинозной болью для облегчения симптомов полезны нитраты короткого действия [3].

Применение нитратов показано при следующих сердечно-сосудистых заболеваниях: стенокардия, острый коронарный синдром, артериальная гипертензия, сердечная недостаточность.[1][2]

Основные виды нитратов следующие[4]:

• Нитроглицерин (НТГ) – стенокардия (лечение/профилактика), острый коронарный синдром, сердечная недостаточность, артериальная гипертензия

• Изосорбида мононитрат (ИСМН) – хронический стенокардия (лечение)

• Изосорбида динитрат (ИСДН) – стенокардия (лечение/профилактика)

• Pentaerythrityl Tetranitrate (PETN) – , обычно не используется в Соединенных Штатах

• Erythrityl Tetranitrate (ETN) – Обычно не используется в Соединенных Штатах 9002 9000

. фармакологический эффект за счет активации митохондриальной или цитозольной альдегиддегидрогеназой (ALDh3) в оксид азота (NO), релаксирующий фактор эндотелиального происхождения (EDRF).[2] NO обычно вырабатывается эндотелием для расширения кровеносных сосудов; однако эндотелиальная дисфункция при таких заболеваниях, как атеросклероз, может снижать уровень NO.

[2] При введении нитраты превращаются в NO, который затем активирует растворимую гуанилатциклазу.[2] Это действие приводит к повышению уровня внутриклеточного циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ) и зависимых от него протеинкиназ, таких как цГМФ-зависимая протеинкиназа I (цГК-I). cGK-I ингибирует зависимое от инозитол-1,4,5-трифосфата высвобождение кальция. Снижение уровня внутриклеточного кальция впоследствии ингибирует киназу легкой цепи миозина, а нефосфорилированная легкая цепь миозина вызывает отсоединение головки миозина от актина, что приводит к расслаблению гладких мышц. Сигнальный путь NO-cGMP-cGK-I вызывает вазорелаксацию, дезагрегацию тромбоцитов и предотвращение адгезии тромбоцитов.[2][6]

Венодилатация увеличивает венозную емкость и снижает преднагрузку; это впоследствии снижает конечное диастолическое давление в левом желудочке, что приводит к снижению рабочей нагрузки на миокард, что снижает потребность сердца в кислороде. В более высоких дозах нитраты также могут вызывать значительное расширение коронарных артерий, обеспечивая приток крови к ишемическим областям во время окклюзии коронарных артерий и вазоспастической стенокардии. [7]

Введение

Нитраты имеют множество различных форм с различными путями введения.[3] Нитроглицерин, также известный как тринитрат глицерина (GTN), можно вводить в виде пластыря, мази, капсулы, спрея, внутривенной инфузии или подъязычной таблетки.[3] Сублингвальный нитроглицерин является терапией выбора при острых эпизодах стенокардии, поскольку он позволяет избежать метаболизма при первом прохождении и обеспечивает немедленное и кратковременное облегчение стенокардии [3]. Трансдермальное введение, мазь и спрей — другие варианты с аналогичной эффективностью, но менее популярные.[3] Капсульная форма нитроглицерина имеет большую продолжительность действия и требует больших доз. Внутривенный нитроглицерин полезен при неотложных состояниях при гипертонической болезни.[2][3]

Другие формы обычно используемых нитратов включают изосорбида динитрат, изосорбида мононитрат и изосорбида мононитрат замедленного высвобождения (SR). Эти формы принимаются перорально и имеют большую продолжительность действия. Однако из-за печеночного метаболизма пероральные формы требуют относительно больших доз.[3][7]

Ниже приведены обычно получаемые формы нитратов[3][4][8]:

• Нитроглицерин

  • Подъязычная таблетка – от 0,3 до 0,6 мг, до 1,5 мг при необходимости в день

  • Трансдермальный пластырь – 0,2 – 0,8 мг/ч, один пластырь в день (снимать на ночь на 12 ч)

  • Мазь – 7,5 – 40 мг в день

  • Капсула – от 6 до 5 мг, от 3 до 5 мг. 4 раза в сутки

  • Спрей – по 0,4–0,8 мг 1–3 раза в сутки; макс. 3 нажатия за 15 минут

  • В/в – диапазон от 10 до 120 мкг/мин

• Изосорбида динитрат

  • Таблетка – от 10 до 40 мг 3 раза в день

  • Подъязычная таблетка – от 2,5 до 10 мг

  • Спрей – 1,25 мг на дозу

• Изосорбида мононитрат

  • Таблетка – 20 мг два раза в день с интервалом 7 часов

  • Таблетка (замедленного высвобождения) – от 30 до 120 в день; максимальная суточная доза 240 мг в день

Побочные эффекты

Основные побочные эффекты от применения нитратов связаны с расширением венозных кровеносных сосудов. Другими побочными эффектами могут быть рефлексы от активации симпатической нервной системы или повторного воздействия после отмены. Эти побочные эффекты включают [3] [7]:

• головные боли (больше 10%)

• Гипотония (от 0,1 до 10%)

• Кожный промывка (от 0,1 до 10%)

• Синкоп (от 0,1 до 10%)

• (от 0,1 до 10%)

• (от 0,1 до 10%)

• тахикардия (от 0,1 до 10%)

• Метгемоглобинемия (редко)

• Болезнь понедельника (тахикардия, головная боль и головокружение при повторном воздействии)

Существует несколько противопоказаний к применению 3] Они следующие:

• Аллергия на нитраты

• Конкурентное использование ингибиторов фосфодиэстеразы (PDE), таких как тадалафил и силденафил

• Право -вентричный инфаркт

2020

. одновременное применение может вызвать сильную гипотензию. Медицинские работники должны обязательно узнать, есть ли у пациентов эректильная дисфункция и принимают ли они лекарства от нее.

Плохая сократимость правого желудочка делает пациентов чувствительными к преднагрузке, а нитраты могут вызывать сильную гипотензию. Уменьшение объема левого желудочка из-за снижения преднагрузки усугубит обструкцию выходного тракта.

Следующие состояния требуют осторожности при назначении нитратов:

• Пациенты, постоянно получающие диуретики

• Пациенты с низким систолическим артериальным давлением

• Пациенты с нарушением регуляции вегетативной нервной системы

• Беременность и кормление грудью.

У пациентов, принимающих диуретики, может наблюдаться гиповолемия и гипотония.

У пациентов с низким систолическим артериальным давлением может развиться тяжелая гипотензия.

Пожилые пациенты и пациенты с нарушением регуляции вегетативной нервной системы имеют более высокий риск постуральной гипотензии.

Нитраты не были полностью изучены при беременности и кормлении грудью, поэтому их следует избегать.

Мониторинг

Как правило, использование нитратов не требует мониторинга. Однако, если пациент находится на терапии диуретиками или имеет низкое систолическое артериальное давление, артериальное давление и частоту сердечных сокращений необходимо контролировать. Другие лекарства могут использоваться в сочетании с нитратами для лечения рефлекторных механизмов. Бета-блокаторы можно использовать с нитратами для предотвращения рефлекторной тахикардии.[2] Гидралазин можно использовать с нитратами для улучшения симптомов и снижения смертности у пациентов с сердечной недостаточностью.[2]

Толерантность к нитратам является серьезной проблемой при хроническом употреблении нитратов.[3] Толерантность может развиться быстро в течение 12–24 часов, и нитраты теряют свое клиническое действие; это требует отсутствия нитратов или низкого уровня нитратов в течение 10–12 часов в день. Медицинские работники должны информировать пациентов об эпизодах стенокардии и в периоды отсутствия нитратов. Хроническое употребление нитратов без периодов отдыха приводит к плохому контролю симптомов в дополнение к дисфункции эндотелия из-за накопления свободных радикалов.[7] Возвратная стенокардия также может возникать при отмене нитратов.

Токсичность

В настоящее время нет доказательств тератогенного или канцерогенного потенциала нитратов.

Метгемоглобинемия в редких случаях может быть вызвана отравлением нитратами.[7] Как правило, в большинстве случаев метгемоглобинемии достаточно поддерживающей терапии и прекращения приема нитратов. Метиленовый синий является эффективным противоядием в случае необходимости.[9]

Улучшение результатов бригады здравоохранения

Из-за высокой распространенности и высоких показателей повторной госпитализации по сравнению с другими хроническими медицинскими заболеваниями пациенты с ишемической болезнью сердца должны получать лечение со значительным межпрофессиональным общением не только для улучшения симптомов, но и для снижения смертности.

Нитраты являются препаратами первой линии при стенокардии, одном из основных симптомов ишемической болезни сердца. Несколько специалистов в области здравоохранения, таких как врачи общей практики, работники по уходу на дому, фармацевты и диетологи, могут работать вместе, чтобы улучшить качество жизни пациентов и предотвратить обострение заболевания.[10] Общение между поставщиками медицинских услуг может предотвратить неблагоприятное взаимодействие лекарств при назначении нитратов и ограничить побочные эффекты у пациентов с повышенным риском. Поскольку хроническая сердечная недостаточность и эректильная дисфункция часто сопутствуют друг другу [11], фармацевты, медсестры и врачи общей практики должны исключить терапию нитратами, если пациент принимает ингибиторы ФДЭ. Профессиональные медсестры по уходу на дому также должны работать с врачами общей практики для пожилых пациентов, склонных к гипотонии, чтобы предотвратить обмороки. [Уровень III]

Сестринский персонал может проверять соблюдение режима лечения при каждом посещении и отслеживать нежелательные явления, сообщая о них лечащему врачу. Фармацевты должны проверять как дозу, так и лекарственную форму перед отпуском, а также предупреждать лечащего врача в случае каких-либо расхождений. Фармацевты также должны проводить сверку лекарств и сообщать о любых проблемах медсестре или лечащему врачу.

Терапия нитратами требует подхода межпрофессиональной команды, включающей врачей, специалистов, специально обученных медсестер и фармацевтов, которые сотрудничают между собой в различных дисциплинах для достижения оптимальных результатов для пациентов. [Уровень 5]

Контрольные вопросы

• Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

• Комментарий к этой статье.

Ссылки

1.

França-Silva MS, Balarini CM, Cruz JC, Khan BA, Rampelotto PH, Braga VA. Органические нитраты: прошлое, настоящее и будущее. Молекулы. 2014 24 сентября; 19 (9): 15314-23. [Статья PMC бесплатно: PMC6271939] [PubMed: 25255247]

2.

Дайбер А., Мюнцель Т. Терапия органическими нитратами, толерантность к нитратам и нитрат-индуцированная эндотелиальная дисфункция: акцент на окислительно-восстановительной биологии и окислительном стрессе. Антиоксидный окислительно-восстановительный сигнал. 2015 Окт 10;23(11):899-942. [Бесплатная статья PMC: PMC4752190] [PubMed: 26261901]

3.

Боден В.Е., Финн А.В., Патель Д., Пикок В.Ф., Тадани У., Циммерман Ф.Х. Нитраты как неотъемлемая часть оптимальной медикаментозной терапии и кардиореабилитации при стабильной стенокардии: обзор современных концепций и методов лечения. Клин Кардиол. 2012 май; 35(5):263-71. [Бесплатная статья PMC: PMC6652630] [PubMed: 22528319]

4.

Паркер Д.Д., Паркер Д.О. Нитратная терапия стабильной стенокардии. N Engl J Med. 1998 19 февраля; 338 (8): 520-31. [PubMed: 9468470]

5.

Мюнцель Т., Стивен С., Дайбер А. Органические нитраты: обновленная информация о механизмах, лежащих в основе вазодилатации, толерантности и эндотелиальной дисфункции. Васкул Фармакол. 2014 декабрь; 63(3):105-13. [PubMed: 25446162]

6.

Боден В.Е., Падала С.К., Кабрал К.П., Бушманн И.Р., Сидху М.С. Роль нитроглицерина короткого действия в лечении ишемической болезни сердца. Препарат Des Devel Ther. 2015;9:4793-805. [Бесплатная статья PMC: PMC4548722] [PubMed: 26316714]

7.

Таркин Ю.М., Каски Ю.С. Сосудорасширяющая терапия: нитраты и никорандил. Сердечно-сосудистые препараты Ther. 2016 авг; 30 (4): 367-378. [Бесплатная статья PMC: PMC5658472] [PubMed: 27311574]

8.

Зимрин Д., Рейчек Н., Богин К.Т., Ауригемма Г., Дуглас П., Берко Б., Фунг Х.Л. Антиангинальные эффекты внутривенного введения нитроглицерина в течение 24 часов. Тираж. 1988 г., июнь; 77 (6): 1376-84. [PubMed: 3131041]

9.

Бояр Р.М., Растегар Х., Пейн Д.Д., Харкнесс С.Х., Англия М.Р., Стец Дж.Дж., Вайнер Б., Кливленд Р.Дж. Метгемоглобинемия из-за внутривенного введения нитроглицерина: предостережение. Энн Торак Серг. 1987 марта; 43(3):332-4. [PubMed: 3103557]

10.

Яарсма Т. Подход межпрофессиональной команды к пациентам с сердечной недостаточностью. Сердце. 2005 г., июнь; 91 (6): 832-8. [Бесплатная статья PMC: PMC1768956] [PubMed: 15894793]

11.

Schwarz ER, Rastogi S, Kapur V, Sulemanjee N, Rodriguez JJ. Эректильная дисфункция у больных сердечной недостаточностью. J Am Coll Кардиол. 2006 г., 19 сентября; 48 (6): 1111-9. [PubMed: 16978992]

Нитратные соли – Alfa Aesar

Соли азотной кислоты, содержащие группу NO3-, называются азотнокислыми солями. Нитрат-анионы образуют соли с широким кругом элементов периодической таблицы. Примерами нитратов являются нитрат аммония (Nh5NO3), нитрат натрия (NaNO3) и нитрат калия (KNO3). Нитраты состоят из одного центрального атома азота, окруженного тремя одинаковыми атомами кислорода в тригональной плоской конфигурации.

Нитраты являются важными питательными веществами для растений. В основном нитраты используются в качестве удобрений в сельском хозяйстве. Нитраты используются как окислители. Нитрат натрия используется для удаления пузырьков воздуха из расплавленного стекла при производстве высококачественного стекла. Смеси расплавленной соли используются для упрочнения некоторых металлов. Нитраты используются в некоторых специальных процессах отверждения. Было показано, что нитраты ингибируют агрегацию тромбоцитов и слегка снижают артериальное давление. В органической химии сочетание нитрата металла и серной кислоты является сильным нитрующим реагентом, заменяя дымящую смесь азотной кислоты серной кислотой.

• 12360

  Нитрат алюминия нонагидрат, 98%

• 36291

  Нитрат алюминия нонагидрат, ACS, 98,0-102,0%

• 43145

  Нитрат алюминия нонагидрат, с низким содержанием ртути, Puratronic®, 99,999% (мет. прим.)

• 12363

  Нитрат аммония, ACS, не менее 95%

• 10638

  Нитрат аммония, Puratronic®, 99,999% (мет.прим.)

• А11305

  Нитрат бария, 99%

• 30481

  Бария азотнокислого, 99,95% (мет. прим.)

• 10648

  Нитрат бария, Puratronic®, 99,999% (мет.прим.)

• 40476

  Гидроксид висмута оксид нитрата, Bi₂O₃ 79% мин.

• 10657

  Висмута(III) нитрат гидрат, Puratronic®, 99,999% (мет.прим.)

• А11748

  Висмута(III) нитрата пентагидрата, 98%

• 12231

  Пентагидрат нитрата висмута(III), ACS, 98% не менее

• 47389

  Моногидрат субнитрата висмута, 98+%

• 12228

  Нитрат кадмия тетрагидрат, 98,5% не менее

  ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ. Рак – https://www.p65warnings.ca.gov/

• 41732

  Кадмия нитрата тетрагидрат, 99,9% (мет.прим.)

  ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ. Рак – https://www.p65warnings.ca.gov/

• 10663

  Нитрат кадмия тетрагидрат, Puratronic®, 99,999% (мет.прим.)

  ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ. Рак – https://www.p65warnings.ca.gov/

• 10683

  Нитрат кальция гидрат, Puratronic®, 99,995% (мет. прим.)

• 44515

  Нитрат кальция гидрат, Puratronic®, 99,9995% (мет.прим.)

• А16645

  Тетрагидрат нитрата кальция, 97+%

• 30482

  Кальция нитрата тетрагидрат, 99,98% (мет.прим.)

• 38367

  Тетрагидрат аммиачной селитры церия(III), реактив чистоты

• 11329

  Гексагидрат нитрата церия(III), REacton®, 99,5% (REO)

• 11330

  Гексагидрат нитрата церия(III), REacton®, 99,99% (REO)

• 43181

  Нитрат церия(III) гидрат, REacton®, 99,998% (мет. прим.)

• А12882

  Церий(IV) нитрат аммония, 98+%

• 33254

  Церий(IV) аммиачная селитра, ACS, 98,5% не менее

• 11332

  Церий(IV) нитрат аммония, REacton®, 99,5% (REO)

• 38617

  Нитрат цезия, 99,999% (мет. прим.)

• 14440

  Нитрат цезия, 99,99% (мет.прим.)

• 11565

  Нитрат хрома(III) нонагидрат, 98,5%

• 43182

  Нитрат хрома(III) нонагидрат, не менее 99,99% (мет.прим.)

• 11341

  Нитрат кобальта(II) гексагидрат, 97,7% не менее

• 36418

  Нитрат кобальта(II) гексагидрат, ACS, 98,0-102,0%

• 10694

  Нитрат кобальта(II) гексагидрат, Puratronic®, 99,999% (мет. прим.)

• А14004

  Полу(пентагидрат) нитрата меди(II), 98%

• 12523

  Полу(пентагидрат) нитрата меди(II), ACS, 98,0-102,0%

• 10699

  Гидрат нитрата меди(II), Puratronic®, 99,999% (мет.прим.)

• 12922

  Пентагидрат нитрата диспрозия(III), 99,9% (REO)

• 11315

  Пентагидрат нитрата диспрозия(III), REacton®, 99,99% (REO)

• 12920

  Эрбия(III) нитрат гидрат, 99,9% (REO)

• 11306

  Пентагидрат нитрата эрбия(III), REacton®, 99,99% (REO)

• 15290

  Гексагидрат нитрата европия(III), REacton®, 99,9% (REO)

• 11296

  Гидрат нитрата европия(III), REacton®, 99,99% (REO)

• 12917

  Гадолиния(III) нитрат гидрат, 99,9% (REO)

• 11284

  Гидрат нитрата гадолиния(III), REacton®, 99,99% (REO)

• 32116

  Нитрат галлия (III) гидрат, 99,9% (мет.