Остеонекроз (аваскулярный некроз) Симптомы и причины

Основы
Подробное чтение

• Обзор, симптомы и причины

• Диагностика, лечение и необходимые шаги

• Больше информации

ОБЗОР, СИМПТОМЫ И ПРИЧИНЫ

Обзор остеонекроза

Кости человеческого тела состоят из живых клеток, которые нуждаются в кровоснабжении, чтобы оставаться здоровыми. При остеонекрозе нарушается приток крови к части кости. Это приводит к гибели костной ткани, и в конечном итоге кость может сломаться, и сустав разрушится. Остеонекроз также называют:

• Аваскулярный некроз.
• Асептический некроз.
• Ишемический некроз кости.

Остеонекроз может возникнуть в любой кости, но чаще всего он развивается в концах длинных костей, таких как:

• Бедренная кость (бедренная кость), особенно верхняя часть — шар в тазобедренном суставе. Также часто поражается нижний конец, являющийся частью коленного сустава.
• Плечевая кость (плечевая кость), особенно верхняя часть — шар в плечевом суставе.

Когда болезнь затрагивает часть кости в суставе, это может привести к разрушению кости и артриту.

Реже поражаются кости локтей, лодыжек, стоп, запястий и кистей.

Основным симптомом остеонекроза является боль, и врачи обычно диагностируют заболевание с помощью таких методов визуализации, как рентген или магнитно-резонансная томография (МРТ). Большинству людей требуется хирургическое лечение, чтобы предотвратить дальнейшее повреждение костей, защитить кости и суставы и улучшить работу суставов.

Кто болеет остеонекрозом?

Люди любого возраста могут заболеть остеонекрозом, но чаще всего он встречается у людей в возрасте от 30 до 40 лет. Случаи остеонекроза, возникшие в результате травмы, считаются травматическими , а все остальные случаи считаются нетравматическими или атравматическими .

Врачи определили ряд факторов риска, повышающих вероятность развития остеонекроза у человека. Тем не менее, некоторые люди, которые заболевают, не имеют каких-либо известных факторов риска. Факторы риска могут включать:

Травма

Сломанная или вывихнутая кость или травма сустава могут повредить окружающие кровеносные сосуды. Это может уменьшить кровоснабжение кости и привести к остеонекрозу.

Лекарства

• Кортикостероиды. Эти лекарства, обычно используемые для лечения астмы, артрита, системной красной волчанки (волчанки) и других заболеваний, уменьшают воспаление. Хотя причины этого неясны, они увеличивают риск остеонекроза при длительном применении в высоких дозах. Риск остеонекроза низок, когда они используются на краткосрочной основе в более низких дозах.

Чрезмерное употребление алкоголя и табака

Чрезмерное употребление алкоголя является фактором риска остеонекроза, но неясно, почему у людей повышается вероятность развития этого заболевания. Злоупотребление алкоголем может вызвать накопление жировых веществ в кровеносных сосудах и повысить уровень кортизола (гормона, вызывающего сужение кровеносных сосудов) в крови. Вместе они могут уменьшить приток крови к кости и привести к остеонекрозу. Исследования также показали, что чрезмерное употребление табака также является фактором риска.

Заболевания

Некоторые заболевания могут повышать риск остеонекроза, в том числе:

• Определенные заболевания крови, такие как серповидно-клеточная анемия.
• Некоторые виды рака, такие как лейкемия.
• Декомпрессионная болезнь, также известная как болезнь водолазов, виражей или кессонной болезни.
• Болезнь Гоше.
• Подагра.
• ВИЧ-инфекция.
• Панкреатит.
• Ревматоидный артрит.
• Волчанка.

Медицинские вмешательства

Некоторые медицинские вмешательства могут увеличить риск остеонекроза, в том числе:

• Химиотерапия.
• Трансплантация почки или другого органа. Использование кортикостероидов, чтобы избежать отторжения органа, может быть фактором, способствующим этому.
• Лучевая терапия.

Типы остеонекроза

Медицинские работники описывают два типа остеонекроза:

• Травматический, возникающий после травмы. Наиболее частыми причинами травматического остеонекроза являются перелом или вывих кости.
• Нетравматический (или атравматический), когда в анамнезе нет травм.

Симптомы остеонекроза

Сначала симптомы остеонекроза могут отсутствовать, но по мере прогрессирования заболевания вы можете постепенно начать чувствовать боль, особенно в несущих костях, таких как бедренная кость. Болезнь чаще всего поражает тазобедренный сустав, а боль обычно ощущается в паху или, реже, в области ягодиц.

Большинство людей сначала испытывают боль, когда они нагружают пораженный сустав, но со временем сустав может чувствовать боль даже в состоянии покоя. Со временем сустав может затвердеть и потерять подвижность, может развиться остеоартрит. Если конец кости разрушается, боль может резко усилиться.

Период времени между появлением симптомов и потерей функции сустава у разных людей разный и составляет от нескольких недель до более года.

Причина остеонекроза

Остеонекроз возникает, когда нарушается кровоснабжение части кости, лишая костную ткань основных питательных веществ и кислорода. Если пораженная часть кости небольшая и не подвергается значительным нагрузкам, это может не вызывать проблемы, или процессы восстановления организма могут восстановить поврежденную область. Но в большинстве случаев механизмы восстановления не работают, и кость разрушается или образуются переломы; в конце концов, он может сломаться и разрушиться.

При травматическом остеонекрозе, который развивается в результате травмы, потеря кровотока, вероятно, связана с повреждением кровеносных сосудов. Причины потери кровоснабжения менее ясны в нетравматических случаях, но могут быть связаны с тромбами, блокирующими кровообращение, или повышенным давлением в костях, сужающим сосуды и уменьшающим кровоток.

Хотя основные причины нетравматического остеонекроза до конца не изучены, ученые полагают, что определенную роль могут играть генетика, наряду с другими факторами, такими как чрезмерное употребление алкоголя, прием определенных лекарств или другие заболевания.

Присоединиться к клиническому исследованию

Найти клиническое исследование

Связанная информация

Посмотреть/загрузить/заказать публикации

Некротизирующий фасциит – NORD (Национальная организация редких заболеваний)

Некротизирующий фасциит

NORD выражает благодарность Бабаку Сарани, доктору медицинских наук, FACS, FCCM. доцент кафедры хирургии и неотложной медицины; Директору травматологической и неотложной хирургии Университета Джорджа Вашингтона за помощь в подготовке этого отчета.

Синонимы некротизирующего фасциита

• плотоядные бактерии
• плотоядные болезни
• стрептококковая гангрена
• гнойный фасциит

Признаки и симптомы

Признаки и симптомы

Признаки и симптомы

0139

НФ вызывается бактерией (мономикробный НФ) или несколькими бактериями (полимикробный НФ), инфицирующими ткань непосредственно под кожей (подкожная клетчатка). Бактерии или бактерия попадают в организм либо через внешние повреждения (хирургические участки, порезы, царапины, синяки, фурункулы или любые мелкие травмы), либо путем прямого распространения из проколотых/перфорированных внутренних органов (в частности, толстой кишки, прямой кишки или задний проход) или половой орган. При инфицировании бактерии или бактерии распространяются через фасцию, производя эндотоксины (токсины, высвобождаемые при гибели и распаде или лизисе бактерий) и экзотоксины (токсины, выделяемые бактериями в виде отходов), которые ограничивают кровоснабжение тканей (тканей). ишемия), переваривание клеток ферментами, приводящее к поражению, состоящему из гноя и остатков жидкости мертвой ткани, и часто системное заболевание (заболевание любой крупной системы органов или любое состояние, которое в конечном итоге влияет на весь организм). Поскольку кровоснабжение этих тканей нарушается, ни антибиотики, ни собственные механизмы организма для борьбы с инфекцией не могут достичь этих тканей. Таким образом, лечение требует хирургической обработки (хирургическое удаление мертвых и инфицированных тканей).

Учитывая распространенность всех бактерий, вызывающих НФ, важно обеспечить чистоту внешних ран, чтобы свести к минимуму инфекцию. Это можно сделать с помощью спирта, перекиси водорода или просто водой с мылом.

В оставшейся части этого раздела рассматриваются различные бактерии, которые, как известно, вызывают НФ.

Стрептококки группы А (Streptococcus pyogenes)
Стрептококки группы А являются одними из наиболее распространенных причин НФ. Эти грамположительные бактерии обычно переносятся людьми через нос, горло и кожу без каких-либо симптомов. Существует более 100 типов (серотипов) стрептококка группы А. Стрептококк – это бактерия, вызывающая ангину. Однако при проникновении в организм может вызвать некротизирующий фасциит. Когда стрептококк группы А вызывает NF, он может возникать вместе с синдромом стрептококкового токсического шока (STSS), который увеличивает скорость и смертоносность инфекции.

Staphylococcus Aureus
Бактерии Staphylococcus Aureus становятся все более распространенной причиной НФ. Подобно стрептококкам, эти грамположительные бактерии обычно переносятся людьми на коже или в носу без каких-либо симптомов. Бактерии стафилококка могут вызывать фурункулы и пищевые отравления. Метициллин-резистентный золотистый стафилококк (MRSA) представляет собой штамм этих бактерий, который является основным источником внутрибольничных инфекций, но за последнее десятилетие становится все более распространенным среди населения. Он также часто встречается в местах общего пользования, таких как раздевалки, общежития и дома престарелых. Его устойчивость к антибиотикам вызывает беспокойство во время лечения, но для лечения MRSA доступны специальные антибиотики.

Klebsiella
Klebsiella – грамотрицательные бактерии, обычно встречающиеся в природе. Известно, что они вызывают пневмонию, инфекции мочевыводящих путей, а также НФ.

Escherichia coli
Escherichia coli — это грамотрицательные бактерии, часто встречающиеся в толстой кишке. Большинство из них безвредны, но известно, что они вызывают пищевое отравление. Большинство штаммов полезны для людей, когда они ограничены нашей толстой кишкой (толстой кишкой), поскольку они обеспечивают витамин К и предотвращают распространение вредных бактерий в кишечнике. Однако кишечная палочка вне кишечника может вызывать инфекцию, в том числе НФ.

Bacteroides
Bacteroides — это анаэробные (могут выжить без кислорода) грамотрицательные бактерии, которые обычно находятся во рту, кишечнике и половых органах. Эти бактерии обычно приносят пользу людям, предотвращая колонизацию кишечника серьезными патогенами. Однако, когда бактероиды инфицируют фасцию (например, через перфорированную кишку), может развиться НФ.

Clostridium
Clostridium представляют собой анаэробные грамположительные бактерии, которые обычно встречаются в почве, а также в кишечнике людей и животных. Clostridium botulinum — это бактерия, вызывающая ботулизм, но существует много других типов Clostridium, включая Clostridium perfringens,
Clostridium histolylicum, Clostridium septicum и Clostridium sordellii. Эти бактерии не так часто вызывают НФ, но известно, что они вызывают НФ и газовую гангрену.

Pseudomonas
Pseudomonas — грамотрицательные бактерии, широко распространенные в природе. Они вызывают множество инфекций, включая кожные инфекции и пневмонию. Инфекции NF, вызванные Pseudomonas, обычно возникают у пациентов с ослабленной иммунной системой.

Prevotella
Prevotella — это грамотрицательные бактерии, которые существуют во всем организме, обычно не вызывая симптомов. Инфекции НФ, вызванные Prevotella, часто возникают вместе с другими бактериями и обычно поражают рот, челюсть, шею и лицо.

Пораженные группы населения

Условия и поведение, повышающие распространенность полимикробного НФ, включают ожирение, плохо контролируемый или нелеченый диабет, хроническую почечную недостаточность, ВИЧ, злоупотребление алкоголем, абсцесс, внутривенное употребление наркотиков, тупые или проникающие травмы, укусы насекомых, хирургические разрезы, постоянные катетеры, ветряная оспа, везикулы и (редко) перфорация желудочно-кишечного тракта (Sarani et al. ). Тем не менее, все восприимчивы к НФ.

Диагностика

Ранняя и быстрая диагностика НФ жизненно важна для улучшения выживаемости. Однако исследования показали, что, поскольку это так редко (в среднем врачи наблюдают 2 случая НФ в течение жизни), неправильный диагноз является частым явлением. Таким образом, пациенты и врачи должны иметь высокий индекс подозрения и просить исключить НФ как диагноз как можно скорее.

По прибытии в больницу пациенту будет проведено лабораторное исследование. Часто у пациентов количество лейкоцитов превышает 15 400 клеток/мм3 или уровень натрия ниже 135 ммоль/л. В то время как врачи и ученые пытались разработать Лабораторные индикаторы риска для оценки некротизирующего фасциита, чтобы предсказать, есть ли у пациента NF, этот инструмент оценки еще предстоит проверить в крупномасштабных исследованиях.

Помимо клинического диагноза, основанного на имеющихся симптомах (т. е. первоначального мнения врача, основанного на его/ее опыте и наблюдениях), у врачей есть два варианта диагностики НФ. Во-первых, это рентгенологическое исследование (например, рентгенография, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография). Рентгенологическое исследование, как правило, является плохим выбором диагностического исследования, поскольку оно показывает только воздух, попавший под кожу (подкожная эмфизема), который присутствует только у небольшой части пациентов с НФ. Компьютерная томография легко доступна и хорошо помогает врачам диагностировать НФ, поскольку она может показать воспалительные изменения, такие как скопление жидкости (отек), утолщение или скопление гноя (абсцессы) в фасции в дополнение к образованию газа. МРТ менее доступны, и их часто трудно проводить пациентам в критическом или нестабильном состоянии, что часто приводит к задержке диагностики. Однако они также эффективно помогают врачам диагностировать НФ, обнаруживая утолщение мягких тканей или фасций.

Второй вариант является золотым стандартом в диагностике НФ, т. е. диагностическая хирургия, при которой часто обнаруживают «посудомоечные» или зловонные выделения, некроз или отсутствие кровотечения, а также потерю нормальной устойчивости фасции к расслоению пальца. В некоторых случаях можно использовать интраоперационную биопсию с окрашиванием по Граму, но в этом нет необходимости, поскольку результаты диагностической операции часто являются окончательными.

При постановке диагноза НФ врачи часто проводят культуральное исследование инфицированной ткани, чтобы определить бактерии, вызывающие инфекцию. Однако начинать лечение НФ до того, как будут доступны результаты посева (часто ~ через 3 дня после посева), очень важно.

Стандартная терапия

Лечение
По прибытии в больницу врачам важно оценить ситуацию и определить, какое лечение следует начать в первую очередь, чтобы оно лучше всего подошло пациенту. Обсуждение методов лечения дополнительных осложнений (таких как синдром токсического шока) НФ ​​выходит за рамки этого документа. В этом разделе основное внимание будет уделено описанию методов лечения НФ: хирургическая обработка раны, антибиотикотерапия, гипербарическая оксигенация и внутривенное введение иммуноглобулина (ВВИГ).

Хирургическая обработка
Хирургическая обработка является краеугольным камнем лечения НФ. Это удаление мертвых, поврежденных или инфицированных тканей для более эффективного заживления оставшихся здоровых тканей. Многие исследования показали, что время и адекватность первоначальной хирургической обработки раны оказывают наибольшее влияние на смертность. Часто требуется несколько хирургических вмешательств, так как инфекция редко устраняется после одной операции. В среднем для борьбы с инфекцией необходимы три обработки раны с интервалом от 12 до 36 часов. Часто поражаются целые группы мышц, и хирург должен удалить их. Хирург должен удалить все мертвые или инфицированные ткани и структуры, чтобы контролировать инфекцию и предотвратить распространение инфекции на жизненно важные органы (обычно в туловище), что иногда приводит к удалению значительного количества ткани или даже конечностей.

После операции раны следует оставить открытыми и обработать их влажно-сухими повязками (или «тампонами»). Существует мало доказательств того, что использование ферментных чистящих средств или едких растворов, таких как разбавленный гипохлорит натрия (отбеливатель), растворы йода (например, бетадин) или растворы антибиотиков, можно использовать в послеоперационном периоде. Недавно были проведены некоторые исследования, предполагающие, что использование системы, которая непрерывно закапывает и отсасывает растворы солей или ферментативные растворы низкого качества из раны, может помочь ускорить контроль над инфекцией после хирургической обработки раны. Вакуумные закрывающие устройства могут быть полезны при лечении больших ран, когда инфекция находится под контролем, но не было проведено значительных исследований у пациентов с НФ, показывающих улучшение лечения ран или заживление от использования этих устройств. После подтверждения того, что больше никаких операций не требуется, может потребоваться пересадка кожи и/или пластическая операция, чтобы полностью закрыть раны.

Антибиотикотерапия
Поскольку антибиотики не могут проникнуть в некротизированную инфицированную ткань, хирургическая обработка раны является первоочередной задачей лечения. Тем не менее, антибактериальная терапия необходима для контроля сепсиса и предотвращения дальнейшего распространения инфекции. Рекомендуемый курс лечения включает использование ванкомицина, линезолида или даптомицина для лечения MRSA и грамположительных бактерий, средства для лечения анаэробных бактерий (например, клиндамицина или метронидазола) и средства для лечения грамотрицательных бактерий. Альтернативно, анаэробные и грамотрицательные бактерии можно лечить одним препаратом, который действует на оба.

Несмотря на рост устойчивости к клиндамицину, его все же следует использовать, поскольку он ингибирует выработку бактериальными эндо- и экзотоксинами. Хинолоны, а также пиперациллин/тазобактам, имипенем или меропенем также часто используются для борьбы с грамотрицательными микроорганизмами.

Хотя исследований по определению подходящей продолжительности антибактериальной терапии не проводилось, современные передовые методы продолжают лечение антибиотиками до тех пор, пока не отпадет необходимость в дополнительной хирургической обработке раны и у пациента не исчезнут признаки системного воспаления.

Общие комбинации антибактериальной терапии включают:
1. Ванкомицин, клиндамицин и пиперациллин/тазобактам
2. Линезолид и пиперациллин/тазобактам

Ванкомицин можно заменить даптомицином. Пиперациллин/тазобактам можно заменить имипенемом или меропенемом. Клиндамицин рекомендуется из-за его способности ингибировать выработку токсина при стрептококковых (грамположительных) инфекциях.

Гипербарическая оксигенотерапия (ГБО)
Использование ГБО для лечения НФ спорно и не было доказано адекватными крупномасштабными клиническими исследованиями на людях. Применение ГБО-терапии при НФ основано на исследованиях на животных и людях, показывающих, что гипербарические условия подавляют инфекцию и выработку экзотоксина клостридиями. Исследования на животных показали снижение смертности при клостридиальной НФ при ГБО. Хотя ГБО может быть эффективным методом лечения НФ в сочетании с антибиотиками и хирургической обработкой ран, ее следует использовать с тщательным рассмотрением соотношения риска и пользы для пациента. Некоторые соображения включают тот факт, что клостридиальный NF встречается нечасто, а использование ГБО означает перевод пациента из отделения интенсивной терапии, где экстренная помощь может быть оказана безопасно и быстро (это не относится к терапии ГБО).

Внутривенная терапия иммуноглобулином (IVIg)
Иммуноглобулины представляют собой антитела (белки), которые обнаруживаются в крови или других биологических жидкостях животных. Они используются иммунной системой для борьбы с посторонними объектами, такими как бактерии и вирусы. Терапия ВВИГ не одобрена FDA для лечения НФ, и ее использование и эффективность вызывают споры. Использование терапии ВВИГ основано на теории, что ВВИГ может связываться с экзотоксинами, выделяемыми стафилококками и стрептококками, ограничивая повреждение этими токсинами. Это было подтверждено в некоторых небольших клинических испытаниях, но эти испытания не проводились широко на больших популяциях. В случае внутривенного введения иммуноглобулина его следует назначать только пациентам в критическом состоянии со стафилококковым или стрептококковым НФ, чьи экзотоксины могут контролироваться терапией ВВИГ.

Investigational Therapies

В настоящее время при поддержке Национального института здравоохранения планируются клинические испытания незапатентованных антибиотиков для лечения неосложненных инфекций кожи и мягких тканей (ИКМТ). Необходимы дальнейшие исследовательские усилия для мониторинга текущих изменений в микробиологических причинах и совершенствования методов визуализации и диагностики для повышения способности обнаруживать и лечить это заболевание на самых ранних стадиях. В настоящее время не хватает хорошо спланированных испытаний, сравнивающих различные методы визуализации и диагностики НФ. Кроме того, необходимы клинические исследования, чтобы определить, какие текущие или будущие методы лечения могут положительно повлиять на результаты.

Информация о текущих клинических испытаниях размещена в Интернете на сайте www.clinicaltrials.gov. Все исследования, финансируемые правительством США, а некоторые из них поддерживаются частным сектором, публикуются на этом правительственном веб-сайте.

Для получения информации о клинических испытаниях, проводимых в Клиническом центре NIH в Бетесде, штат Мэриленд, обращайтесь в отдел набора пациентов NIH:

Бесплатный звонок: (800) 411-1222
Телетайп: (866) 411-1010
Электронная почта: [email protected]

Некоторые текущие клинические испытания также размещены на следующей странице веб-сайта NORD:
https://rarediseases.org/for-patients-and-families/information-resources/news-patient-recruitment/

Для получения информации о клинических испытаниях, спонсируемых частными источниками, обращайтесь:
www.centerwatch.com

Для информация о клинических испытаниях, проведенных в Европе, контакт:
https://www.clinicaltrialsregister.eu/

Контакт для получения дополнительной информации о некротизирующем фасциите:

Бабак Сарани, доктор медицинских наук, FACS, FCCM
доцент хирургии
Директор травматологической и неотложной хирургии
Университет Джорджа Вашингтона
202-741-3188
[email protected]

Ссылки

УЧЕБНИКИ
Роммель Дж. А., Батдорф Д. Выживание после «плотоядных бактерий». Нью-Йорк: Эйвери; 2000.

СТАТЬИ В ЖУРНАЛЕ
Krieg A, Röhrborn A, Schulte AEJ, et al. Некротизирующий фасциит: микробиологические характеристики и предикторы послеоперационного исхода. Евр J Med Res. 2009;14(1):30-6.

Сарани Б., Стронг М., Паскуаль Дж., Шваб CW. Некротизирующий фасциит: современные концепции и обзор литературы. J Am Coll Surg. 2009 г.;208(2):279-88.

Абрамян Ф.М., Талан Д.А., Моран Г.Дж. Лечение инфекций кожи и мягких тканей в отделении неотложной помощи. Заразить Dis Clin North Am. 2008;22(1):89-116.

ИНТЕРНЕТ
Американская федерация медицинских исследований. AFMR: Южное региональное совещание 2009 г. Некротизирующий фасциит Escherichia Coli у пациента после трансплантации. http://www.afmr.org/abstracts/2009/SR2009_abstracts/37.cgi По состоянию на 29 марта 2018 г.

Годы публикации

2009, 2012, 2015, 2018

Информация в базе данных редких заболеваний NORD предназначена только для образовательных целей и не предназначена для замены рекомендаций врача или другого квалифицированного медицинского работника.