Stone

Constipation with gallstones. Gallstone Ileus: A Rare Cause of Intestinal Obstruction in Elderly Patients

by alexxlab

What is gallstone ileus. How is gallstone ileus diagnosed. What are the treatment options for gallstone ileus. Who is at risk for developing gallstone ileus. What are the complications of gallstone ileus. How can gallstone ileus be prevented. What is the prognosis for patients with gallstone ileus.

Understanding Gallstone Ileus: A Rare but Serious Condition

Gallstone ileus is an uncommon cause of intestinal obstruction that occurs when one or more gallstones migrate into the intestinal tract. This condition accounts for only 1-4% of all cases of intestinal obstruction, making it a relatively rare occurrence. However, its rarity does not diminish its potential severity, especially in older patients who may have additional health complications.

Gallstone ileus typically develops as a result of chronic irritation, inflammation, and the compressive effect of gallstones on the gallbladder wall. This process can lead to erosion of the gallbladder wall and the formation of a fistula between the gallbladder and the nearest part of the gastrointestinal tract, most commonly the duodenum (cholecystoduodenal fistula). Through this communication, gallstones can pass into the gastrointestinal tract.

The Pathophysiology of Gallstone Ileus: From Gallbladder to Intestine

The journey of a gallstone from the gallbladder to the intestine is a complex process that involves several steps:

  1. Formation of gallstones in the gallbladder
  2. Chronic inflammation of the gallbladder wall
  3. Development of a fistula between the gallbladder and the intestine
  4. Migration of gallstones through the fistula
  5. Obstruction of the intestinal lumen by the migrated gallstone

As the stones migrate, depending on their size, they can cause mechanical obstruction of the intestine, leading to symptoms such as abdominal pain, bloating, constipation, and vomiting. The reported mortality rate for gallstone ileus ranges from 12% to 18%, highlighting the seriousness of this condition, particularly in elderly patients who often have comorbidities.

Clinical Presentation: Recognizing the Signs and Symptoms

The symptoms of gallstone ileus can be nonspecific, which can make diagnosis challenging. Common signs and symptoms include:

  • Abdominal pain (often acute and colicky in nature)
  • Nausea and vomiting
  • Constipation
  • Abdominal distension
  • Decreased or absent bowel sounds

In some cases, patients may also experience fever and signs of dehydration. It’s important to note that the symptoms can vary depending on the location and size of the obstructing gallstone.

Diagnostic Approaches: Unraveling the Mystery of Gallstone Ileus

Diagnosing gallstone ileus can be challenging due to its rarity and nonspecific symptoms. However, several diagnostic tools can help clinicians identify this condition:

Imaging Studies

Abdominal computed tomography (CT) is the preferred diagnostic tool for gallstone ileus. It can reveal important findings such as:

  • Pneumobilia (air in the biliary tree)
  • Small bowel obstruction
  • Ectopic gallstone
  • Changes in the gallbladder, such as wall thickening or presence of residual stones

Plain abdominal X-rays may show signs of intestinal obstruction, such as dilated loops of small bowel and air-fluid levels. However, they are less sensitive than CT in detecting the specific cause of the obstruction.

Laboratory Tests

While not diagnostic on their own, laboratory tests can provide valuable information about the patient’s overall condition:

  • Complete blood count (may show elevated white blood cell count indicating inflammation)
  • Liver function tests (may be normal or show mild abnormalities)
  • Electrolyte panel (to assess for dehydration and electrolyte imbalances)
  • C-reactive protein (often elevated in inflammatory conditions)

Treatment Strategies: Surgical Intervention and Management

The primary treatment for gallstone ileus is surgical intervention. The main goals of surgery are to relieve the intestinal obstruction and prevent recurrence. The most common surgical approaches include:

Enterolithotomy

This procedure involves making an incision in the intestine to remove the obstructing gallstone. It is often the preferred initial treatment, especially in high-risk patients, as it addresses the immediate problem of obstruction.

One-Stage Procedure

In this approach, surgeons perform enterolithotomy, cholecystectomy (removal of the gallbladder), and fistula closure in a single operation. This comprehensive approach aims to prevent recurrence but may carry higher risks, especially in elderly or critically ill patients.

Two-Stage Procedure

This involves performing enterolithotomy as the initial surgery to relieve the obstruction, followed by cholecystectomy and fistula repair at a later date. This approach may be preferred in patients who are not stable enough for a prolonged surgery.

The choice of surgical approach depends on various factors, including the patient’s overall health, the location of the obstruction, and the surgeon’s expertise.

Postoperative Care and Complications: Navigating the Recovery Process

After surgery for gallstone ileus, patients require careful monitoring and management to ensure a smooth recovery. Key aspects of postoperative care include:

  • Pain management
  • Fluid and electrolyte balance
  • Gradual reintroduction of oral intake
  • Early mobilization to prevent complications such as deep vein thrombosis
  • Monitoring for signs of infection or other postoperative complications

Potential complications following surgery for gallstone ileus include:

  • Wound infection
  • Anastomotic leak (if bowel resection was performed)
  • Recurrence of gallstone ileus
  • Respiratory complications, particularly in elderly patients

Close follow-up is essential to detect and manage any complications promptly.

Prevention and Long-Term Management: Reducing the Risk of Recurrence

Preventing gallstone ileus largely revolves around managing the underlying gallstone disease. Strategies for prevention and long-term management include:

  • Cholecystectomy for patients with symptomatic gallstones
  • Dietary modifications to reduce the risk of gallstone formation
  • Regular follow-up for patients who have experienced gallstone ileus
  • Consideration of definitive treatment (cholecystectomy and fistula repair) in patients who have undergone enterolithotomy alone

Patients who have experienced gallstone ileus should be educated about the signs and symptoms of recurrence and the importance of seeking prompt medical attention if these occur.

Research and Future Directions: Advancing Our Understanding of Gallstone Ileus

While gallstone ileus remains a rare condition, ongoing research aims to improve its diagnosis and management. Areas of current and future research include:

  • Development of more sensitive and specific diagnostic tools
  • Exploration of minimally invasive surgical techniques for treating gallstone ileus
  • Investigation of the long-term outcomes of different surgical approaches
  • Study of risk factors and genetic predisposition to gallstone formation and migration

As our understanding of gallstone ileus evolves, we can hope for improved outcomes and potentially even preventive strategies for this challenging condition.

Gallstone ileus, while uncommon, represents a significant challenge in the field of gastrointestinal surgery. Its diagnosis requires a high index of suspicion, particularly in elderly patients presenting with signs of intestinal obstruction. Prompt recognition and appropriate surgical intervention are crucial for favorable outcomes. As we continue to advance our understanding of this condition, we can look forward to more refined diagnostic and treatment strategies that will improve patient care and outcomes.

Желчнокаменная непроходимость кишечника: возможная причина кишечной непроходимости у пожилых людей

  • Список журналов
  • Представитель Int J Surg
  • т.43; 2018
  • PMC5907688

Int J Surg Case Rep. 2018; 43: 18–20.

Опубликовано в Интернете 4 февраля 2018 г. doi: 10.1016/j.ijscr.2018.01.010

Информация об авторе Примечания к статье Информация об авторских правах и лицензии Отказ от ответственности в результате миграции одного или нескольких желчных камней в кишечном тракте. Менее 1–4% всех случаев кишечной непроходимости обусловлены этой этиологией (1,2,3).

История болезни

Мы представляем случай тонкокишечной непроходимости из-за крупного желчного камня в нижнем отделе подвздошной кишки у 66-летней женщины. Диагноз был поставлен с помощью компьютерной томографии и успешно вылечен энтеротомией с удалением 5-сантиметрового желчного камня через продольный разрез по противобрыжеечному краю. Послеоперационное течение без побочных эффектов.

Заключение

Желчнокаменная непроходимость кишечника следует рассматривать в случае кишечной непроходимости у пожилых людей. КТ брюшной полости является предпочтительным исследованием для своевременной диагностики.

Ключевые слова: История болезни, Желчнокаменная непроходимость кишечника, Непроходимость кишечника, Неотложная хирургия

Отчет об этой работе соответствует критериям SCARE [ 1 ].

Желчнокаменная непроходимость кишечника — редкое состояние, которое может возникнуть при попадании камня желчного пузыря в кишечный тракт, обычно в результате свища между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой. На его долю приходится всего 1–4% всех кишечных непроходимостей. У больных желчнокаменной болезнью только 0,3–0,5% могут страдать желчнокаменной непроходимостью [9]. 0035 2 ]. Хроническое раздражение, воспаление и сдавливающее действие желчных камней приводят к эрозии стенки желчного пузыря [ 3 ], что приводит к свищу между желчным пузырем и ближайшей частью желудочно-кишечного тракта, обычно двенадцатиперстной кишкой (холецистодуоденальный свищ). Через это сообщение желчные камни могут пройти в желудочно-кишечный тракт. По мере миграции камней, в зависимости от их размера, они могут вызывать механическую непроходимость кишечника, что приводит к боли в животе, вздутию живота, запорам и рвоте. Зарегистрированная смертность колеблется от 12 до 18% [9].0035 4 ], особенно у пожилых пациентов, часто имеющих сопутствующие заболевания. Мы сообщили о случае 66-летней женщины с признаками кишечной непроходимости из-за крупного желчного камня в нижней части подвздошной кишки.

Женщина 66 лет с СД II типа в анамнезе поступила в хирургическое отделение с жалобами на боли в животе. Боль носила острый, коликообразный характер и иррадиировала в спину. За исключением повышенного уровня СРБ 16 мг/л, высокого уровня глюкозы в крови, все остальные исследования были в пределах нормы. Больная жалуется на запоры, тошноту, рвоту и усиление болей в левой половине живота. При клиническом осмотре мы наблюдали вздутие живота с болезненностью, насморком и ослаблением кишечных шумов. При ректальном исследовании стула не было. Жизненно важные показатели были в пределах нормы. Температура 38,5°С, пульс 100 ударов в минуту (уд/мин), артериальное давление 140/80 мм рт.ст. Лабораторные исследования показали гемоглобин 103 г/дл, лейкоциты 7000 клеток на кубический миллиметр, СРБ 265 мг/л и нормальный профиль функции печени. Установили назогастральный зонд и выделили 1,5 л темной жидкости.

Рентгенография брюшной полости показала подострую тонкокишечную непроходимость (), а КТ показала вздутие петель тонкой кишки вследствие кальцифицированной массы в нижнем отделе подвздошной кишки ().

Открыть в отдельном окне

Рентген показывает уровни брюшной полости.

Открыть в отдельном окне

КТ показывает камни в подвздошной кишке.

После надлежащей подготовки пациент был взят на операцию.

Выполнена энтеротомия и 5-сантиметровый желчный камень успешно удален через продольный разрез на противобрыжеечном крае, а затем закрыт поперечно, чтобы избежать сужения просвета кишки (метод Heinicke-Mikulicz) (). Желчный пузырь был окружен интенсивной воспалительной реакцией. Холецистэктомия и заживление свищей были отложены до последующей операции. На рентгенограммах брюшной полости выявлена ​​подострая тонкокишечная непроходимость.

Открыть в отдельном окне

Интраоперационная находка.

ГИ чаще встречается у женщин, а соотношение женщин и мужчин составляет 3,5–1 [ 5 ]. Желчный камень попадает в кишечник через фистулу и может попасть в любой отдел желудочно-кишечного тракта [ 6 ]. Уровень смертности 12–18% отражает сопутствующие заболевания этих пожилых пациентов. В большинстве сообщений указывается, что диаметр желчного камня, чтобы вызвать кишечную непроходимость, должен быть более 2,5 см, и он обычно поражает последние петли подвздошной кишки или илеоцекальное соединение, где просвет кишечника сужается [9]. 0035 7 ]. Обструктивные симптомы часто носят интермиттирующий и неспецифический характер, поэтому для этого синдрома характерна задержка диагностики [ 8 ]. Физиопатогенез холецисто-кишечных свищей связан со способностью организма к организации воспалительного процесса на расхождении стенки желчного пузыря вследствие наличия эндолюминального конкремента. Воспалительный процесс обычно может привести к сообщению между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой или, реже, к сообщению между желчным пузырем и толстой кишкой, желудком или дистальными сегментами подвздошной кишки. Как правило, перфорация вызывает местный воспалительный процесс, который обычно вызывает миграцию окружающих мягких тканей или ближайшего кишечного тракта, включая двенадцатиперстную кишку. В нашем случае диагноз был поставлен на основании рентгенографии брюшной полости и компьютерной томографии (КТ), которые показали дилатацию петель кишечника, вызванную эктопическим желчным камнем, и уровень жидкости в желчном пузыре. У больного образовался холецистодуоденальный свищ.

Клинические признаки желчнокаменной непроходимости сходны с таковыми при механической непроходимости кишечника [ 9 ].

Наиболее частыми клиническими проявлениями являются боль в животе и рвота (рвота с желчью и расширение желудка при проксимальной обструкции и, редко, фекальная рвота при дистальной обструкции).

Лечение обычно включает диагностическую лапаротомию не только для удаления камня, вызвавшего непроходимость, но и для осмотра всей тонкой кишки на наличие дополнительных конкрементов.

Методом выбора является удаление камня через энтеротомию. Лечение свищей следует рассматривать после разрешения, если это необходимо. Возможность рецидива холецистита и острого холангита была отмечена у пациентов с неустраненными холецистоэнтеральными фистулами или сохраненным желчным пузырем. Об остром холангите сообщалось у 11% пациентов с холецистодуоденальной фистулой и у 60% пациентов с холецисто-толстокишечной фистулой [ 10 ]. Рак желчного пузыря может быть долгосрочным потенциальным осложнением билиарной тонкокишечной фистулы:

Число случаев желчнокаменной кишечной непроходимости увеличивается, особенно в связи со старением населения в развитых системах здравоохранения. Проявления этого интересного состояния разнообразны, и хирургическое лечение должно быть адаптировано к индивидуальному пациенту. Это сложная клиническая форма для диагностики, поэтому она требует высокой степени настороженности. Желчнокаменная непроходимость кишечника должна рассматриваться в случае кишечной непроходимости у пациентов с наличием в анамнезе камней в желчном пузыре, особенно у женщин пожилого возраста. КТ брюшной полости является предпочтительным исследованием для своевременной диагностики.

Наше исследование одобрено этическим комитетом.

Мы получили информированное согласие пациента.

Марко Де Монти: идея исследования.

Джованни Честаро: проверка данных и изучение литературы.

Сулейман Алкайяли: сбор данных о пациентах и ​​изучение литературы.

Якопо Галафасси: проверка грамматики.

Фабрицио Фазолини: супервайзер.

Мы представляем историю болезни.

Марко Де Монти.

Джованни Честаро.

1. Agha R.A., Fowler A.J., Saeta A., Barai I., Rajmohan S., Orgill D.P., SCARE Group. Междунар. Дж. Сур. 2016; 34 (октябрь): 180–186. [PubMed] [Google Scholar]

2. Clavien P.A., Richon J., Burgan S., Rohner A. Желчнокаменная непроходимость кишечника. бр. Дж. Сур. 1990; 77: 737–742. [PubMed] [Google Scholar]

3. Фокс П.Ф. Планирование операции по поводу холецистоэнтерального свища с желчнокаменной непроходимостью. Surg. клин. Север Ам. 1970; 50: 93–102. [PubMed] [Академия Google]

4. VanLandingham S.B., Broders C.W. Желчнокаменная непроходимость кишечника. Surg. клин. Север Ам. 1982; 62: 241–247. [PubMed] [Google Scholar]

5. Чаттерджи С., Чаудхури Т., Гош Г., Гангули А. Желчнокаменная непроходимость кишечника – нетипичное проявление и необычная локализация. Междунар. Дж. Сур. 2008; 6: e55–e56. [PubMed] [Google Scholar]

6. Халаби В.Дж., Канг С.Ю., Кетана Н., Лафаро К.Дж., Нгуен В.К., Стамос М.Дж., Имагава Д.К., Демирджян А.Н. Хирургия желчнокаменной кишечной непроходимости: общенациональное сравнение тенденций и результатов. Анна. Surg. 2014;259(февраль (2)): 329–335. [PubMed] [Google Scholar]

7. Hussain Z., Ahmed M.S., Alexander D.J., Miller G.V., Chintapatla S. Рецидивирующая рецидивирующая желчнокаменная непроходимость. Анна. Р. Колл. Surg. англ. 2010;92:В4–В6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

8. Nuño-Guzmán C.M., Marıń-Contreras ME, Figueroa-Sánchez M., Corona J.L. Желчнокаменная непроходимость кишечника. Клиническая картина, диагностический и лечебный подход. Мир J. Гастроинтест. Surg. 2016;8(1):65–76. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

9. Al-Obaid O. Желчнокаменная непроходимость кишечника: забытая редкая причина кишечной непроходимости. Саудовская J Гастроэнтерол. 2007; 13:39–42. [PubMed] [Google Scholar]

10. Dai X.-Z., Li G.-Q., Zhang F., Wang X.-H., Zhang C.-Y. Желчнокаменная непроходимость кишечника: описание случая и обзор литературы. Мировой Ж. Гастроэнтерол. 2013;19(33):5586–5589. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

Статьи из International Journal of Surgery Case Reports предоставлены здесь с любезного разрешения Elsevier

Желчный пузырь и кишечник: связи умножаются

Текст статьи

Меню статьи

  • Статья
    Текст
  • Артикул
    инфо
  • Цитата
    Инструменты
  • Поделиться
  • Быстрое реагирование
  • Артикул
    Метрика
  • Оповещения

Комментарии

Желчный пузырь и кишечник: связи умножаются

Бесплатно

  1. K W HEATON
  1. Claverham House
  2. Streamcross
  3. Claverham
  4. N. Somerset BS49 4QD, UK

http://dx.doi.org/10.1136/ gut.45.2.166

Статистика с сайта Altmetric.com

Запрос разрешений

Если вы хотите повторно использовать часть или всю эту статью, воспользуйтесь приведенной ниже ссылкой, которая приведет вас к службе RightsLink Центра защиты авторских прав. Вы сможете получить быструю цену и мгновенное разрешение на повторное использование контента различными способами.

См. статью на стр. 264

Работа Пеннинга и др. представляет собой головоломку (см. стр. 264). Это ясно показывает, что в лаборатории желчный пузырь ведет себя ненормально у пациентов с хроническими запорами. Что гораздо менее ясно, но очень интригующе, так это то, что означают результаты. В последнее время состояние желчного пузыря у пациентов с запорами привлекает внимание из-за растущего количества данных о том, что холестериновые камни в желчном пузыре могут образовываться в результате медленного кишечного транзита. желчные кислоты, дезоксихолевая кислота (ДХК). Когда DCA достигает печени, он заставляет ее выделять больше холестерина в желчь, а когда он достигает желчного пузыря, он ускоряет кристаллизацию холестерина.
4 Таким образом, пациенты с медленным транзитом запоров должны подвергаться высокому риску желчнокаменной болезни. Загадка номер один заключается в том, что пациенты в Пеннинге и др. , по-видимому, избежали камней в желчном пузыре (хотя это прямо не указано).

Но мог ли дефект моторики их желчного пузыря привести к образованию камней в желчном пузыре? Нарушение опорожнения желчного пузыря, безусловно, характерно для пациентов с холестериновыми камнями в желчном пузыре.5 Действительно, считается, что это ключевой фактор в патогенезе камней, хотя бы потому, что он способствует росту и удержанию конкрементов в желчном пузыре. По последним данным, желчный пузырь пациентов с камнями в желчном пузыре может быть плохим подрядчиком, потому что его стенки инфильтрированы холестерином и, возможно, воспалены из-за высоких концентраций DCA в желчи внутри него.
,6 Заманчиво приветствовать Пеннинга и соавт. согласуются с этой схемой, поскольку медленный транзит их пациентов привел к токсичности желчи для желчного пузыря. Однако в этой интерпретации есть загвоздка. При характерном нарушении моторики у пациентов с камнями в желчном пузыре объем желчного пузыря в покое велик, 4 тогда как у этих пациентов с запором объем покоя был меньше, чем в норме, что является необычным и любопытным.

Еще одна трудность при сравнении этих новых данных с опубликованными заключается в методе, используемом для демонстрации нарушения опорожнения желчного пузыря, а именно ложного кормления. Результаты нельзя экстраполировать на естественный стимул приема пищи. Реакция на холецистокинин — медиатор вызванного пищей сокращения — была нормальной; действительно, в другом исследовании пациентов с запорами (у которых также был синдром раздраженного кишечника (СРК)) реакция на аналог холецистокинина была на самом деле больше, чем обычно. обвинять. Это проблема недостаточной стимуляции? Поскольку реакция желчного пузыря на ложное кормление включает холинергическую стимуляцию блуждающего нерва, Пеннинг и соавт. пришли к выводу, что отсутствие реакции является признаком вагусной невропатии. Это звучит логично, но было бы более убедительно, если бы были проведены тесты функции блуждающего нерва и показана связь между ними и нарушением моторики желчного пузыря.

Penning и др. игнорируют возможность психологических факторов. Реакция желудочно-кишечного тракта на ложное кормление называется головной фазой и включает в себя высшие центры головного мозга. Необходимость жевать и выплевывать пищу не может быть приятным занятием. Предположим, что некоторым участникам это показалось отвратительным, нормально ли отреагировали бы их желудочно-кишечные тракты, включая желчный пузырь? Эмоциональная реакция пациентов могла быть сильнее, чем у контрольной группы. Почти по определению пациенты — тревожные люди (зачем еще им идти к врачу?) и поэтому более подвержены сильным эмоциональным реакциям. Запор сам по себе может быть соматическим выражением психического дистресса8 (хотя пациенты с функциональными желудочно-кишечными расстройствами, обращающиеся к специалистам, скорее всего, будут отрицать свой дистресс9). ).

Обсуждая свои результаты, Penning et al избегали биопсихосоциального подхода, но, возможно, более традиционно предположили, что у людей, страдающих запорами, имеется распространенное заболевание гладкой мускулатуры, охватывающее желчный пузырь, а также кишечник (не новая идея3). Это формулировка, используемая в прошлом в отношении СРК, но данные о том, что функция желчного пузыря при СРК нарушена, несмотря на то, что это состояние многообразно, непоследовательны. и др. пациентов. Лучше провести аналогию с функциональной диспепсией, при которой нарушение расслабления желудка, по-видимому, является признаком12, поскольку нарушение расслабления желчного пузыря может объяснить небольшой объем натощак у пациентов Penning et al .

Это исследование, как и многие другие, ставит больше вопросов, чем дает ответов. Это напоминает нам, как мало мы понимаем поведение нашей пищеварительной системы. Функциональные расстройства трудно изучать, но мы должны их изучать, потому что эти расстройства все больше и больше беспокоят пациентов, с которыми мы сталкиваемся в наших клиниках. И каждое исследование функционального расстройства должно учитывать психосоциальные факторы.

Каталожные номера

  1. ↵
    1. Heaton KW,
    2. Emmett PM,
    3. Symes CL,
    4. et al.

    (1993) Объяснение камней в желчном пузыре у женщин с нормальным весом: медленный кишечный транзит. Ланцет 341:8–10.

  2. ↵
    1. Dowling RH,
    2. Veysey MJ,
    3. Pereira SP,
    4. и др.

    (1997) Роль кишечного транзита в патогенезе камней желчного пузыря. Can J Gastroenterol 11:57–64.

  3. ↵
    1. van Erpecum KJ,
    2. van Berge-Henegouwen GP

    (1999) Камни в желчном пузыре: кишечное заболевание? Гут 44:435–438.

  4. ↵
    1. Portincasa P,
    2. van de Meeberg P,
    3. van Erpecum KJ,
    4. et al.

    (1997) Новые сведения о патогенезе и лечении холестериновых камней в желчном пузыре. Scand J Гастроэнтерол 32:60–69.

  5. ↵
    1. Jazrawi RP,
    2. Pazzi P,
    3. Petroni ML,
    4. и др.

    (1995) Постпрандиальная моторика желчного пузыря: восполнение и оборот желчи в норме и при желчнокаменной болезни. Гастронтерология 109:582–591.

  6. ↵
    1. Apstein MD,
    2. Carey MC

    (1996) Патогенез холестериновых камней в желчном пузыре: экономная гипотеза. Eur J Clin Invest 26:343–352.

  7. ↵
    1. Kellow JE,
    2. Miller LJ,
    3. Phillips SF,
    4. и др.

    (1987) Изменение чувствительности желчного пузыря к октапептиду холецистокинина при синдроме раздраженного кишечника. Am J Physiol 253:G650–G655.

  8. ↵
    1. Devroede G,
    2. Girard G,
    3. Bouchoucha M,
    4. и др.

    (1989) Идиопатический запор при дисфункции толстой кишки. Dig Dis Sci 34:1428–1433.

  9. ↵
    1. Heaton KW,
    2. Thompson WG,
    3. Smyth GT,
    4. и др.

    (1998) Когда и почему врачи общей практики направляют пациентов с СРК к гастроэнтерологам [аннотация]? Гут 42:A61.

  10. ↵
    1. McKee DP,
    2. Quigley EMM

    (1993) Моторика кишечника при синдроме раздраженного кишечника: является ли СРК нарушением моторики? Часть 2. Моторика тонкой кишки, пищевода, желудка и желчного пузыря. Dig Dis Sci 38: 1773–1782.

  11. ↵
    1. Суд Г.К.,
    2. Байял С.