Acute angle closure: Acute Angle-Closure Glaucoma (AACG): Background, Pathophysiology, Epidemiology
Острая закрытоугольная глаукома – от нуля до финала
Глаукома относится к повреждению зрительного нерва , которое вызвано значительным повышением внутриглазного давления 8. Повышенное внутриглазное давление вызвано закупоркой водянистой влаги, пытающейся выйти из глаза.
Острая закрытоугольная глаукома возникает, когда радужная оболочка выпячивается вперед и закупоривает трабекулярная сетка из передней камеры предотвращение водянистой влаги дренирование .
Это приводит к постоянному повышению внутриглазного давления. Давление особенно возрастает в задней камере , что вызывает давление за радужной оболочкой и ухудшает закрытие угла.
Острая закрытоугольная глаукома неотложная офтальмологическая помощь . Требуется неотложное лечение, чтобы предотвратить необратимую потерю зрения.
Факторы риска
Факторы риска несколько отличаются от открытоугольной глаукомы:
- Возраст
- Женщины болеют примерно в 4 раза чаще, чем мужчины
- Семейная история
- Китайское и восточноазиатское этническое происхождение. В отличие от открытоугольной глаукомы она редко встречается у лиц чернокожего этнического происхождения.
- Неглубокая передняя камера
Некоторые лекарства могут спровоцировать развитие острого приступа закрытоугольной глаукомы:
- Адренергические препараты , такие как норадреналин
- Антихолинергические препараты , такие как оксибутинин и солифенацин
- Трициклические антидепрессанты такие как амитриптилин , которые обладают антихолинергическим действием
Представление
Больные обычно плохо себя чувствуют.
У них есть короткая история:
- Сильно болезненный красный глаз
- Затуманенное зрение
- Ореолы вокруг огней
- Сопутствующая головная боль, тошнота и рвота
Обследование
- Красные глаза
- Слеза
- Помутнение роговицы
- Снижение остроты зрения
- Расширение пораженного зрачка
- Фиксированный размер зрачка
- Плотное глазное яблоко при пальпации
Начальное лечение
NICE CKS 2019 говорит, что пациенты с потенциально опасными для жизни причинами покраснения глаз должны быть направлены на осмотр к офтальмологу в тот же день. Если есть задержка в приеме, в ожидании скорой помощи:
- Лечь на спину без подушки
- Глазные капли с пилокарпином (2% для голубых, 4% для карих глаз)
- Дайте ацетазоламид 500 мг перорально
- Анальгезия и противорвотное средство, если требуется
Пилокарпин действует на мускариновые рецепторы в сфинктерных мышцах радужки и вызывает сужение зрачка.
Следовательно, это миотический агент . Это также вызывает сокращение цилиарной мышцы. Эти два эффекта вызывают открытие пути для потока водянистой влаги из цилиарного тела, вокруг радужной оболочки и в трабекулярную сеть.
Ацетазоламид является ингибитором карбоангидразы . Это снижает выработку водянистой влаги.
Управление вторичной медицинской помощью
Для снижения давления можно попробовать различные варианты лечения:
- Пилокарпин
- Ацетазоламид (перорально или внутривенно)
- Гиперосмотические агенты такие как глицерин или маннит увеличивают осмотический градиент между кровью и жидкостью глаза
- Тимолол бета-блокатор уменьшает выработку водянистой влаги
- Дорзоламид является ингибитором карбоангидразы , который снижает выработку водянистой влаги
- Бримонидин является симпатомиметиком , уменьшающим продукцию водянистой жидкости и увеличивающим увеосклеральный отток
Лазерная иридотомия обычно требуется в качестве радикального лечения.
Это включает в себя использование лазера, чтобы сделать отверстие в радужной оболочке, чтобы позволить водянистой влаге течь из задней камеры в переднюю камеру. Это снимает давление, которое прижимало радужную оболочку к роговице, и позволяет влаге стекать.
Последнее обновление: апрель 2019 г.
Острая закрытоугольная глаукома. Руководство для пациентов по глаукоме
Раздел 9-A: Введение в острую закрытоугольную глаукому
Острая закрытоугольная глаукома — это серьезное заболевание глаза, при котором угол оттока становится закупоренным, так что водянистая влага не может выйти из глаза . Радужная оболочка и роговица прижимаются друг к другу, и, следовательно, водянистая жидкость не может попасть в трабекулярную сеть и выйти из глаза (рис. 9).-1). Результатом является быстрое повышение внутриглазного давления (ВГД), которое вызывает комплекс симптомов, включая снижение зрения, ореолы вокруг ярких объектов, боль и тошноту (таблица 9-1).
Внутриглазное давление может стать опасно высоким, и необходимо быстрое лечение, чтобы предотвратить необратимую потерю зрения.
Наиболее распространенная форма закрытоугольной глаукомы включает закупорку зрачка хрусталиком (зрачковый блок) и возникает в глазах с узкими дренажными углами. Зрачковый блок возникает, когда линза вступает в тесный контакт с радужной оболочкой вокруг зрачка и препятствует прохождению водянистой жидкости через зрачок. Водянистая жидкость скапливается за радужной оболочкой и заставляет ее изгибаться вперед и закрывать угол дренажа. Радужная оболочка изгибается вперед на периферии и блокирует попадание водянистой жидкости в трабекулярную сеть и выход из глаза. Эта аномальная конфигурация радужной оболочки препятствует нормальному оттоку водянистой жидкости через зрачок к трабекулярной сети и вызывает резкое повышение внутриглазного давления (рис. 9).-1).
Рис. 9-1. Острая закрытоугольная глаукома. Слева: В глазу с нормальной конфигурацией переднего отрезка угол между радужной оболочкой и роговицей широко открыт (примерно 40˚).
Водная жидкость имеет свободный доступ к трабекулярной сети и беспрепятственно выходит из глаза. Справа: В глазу с острым закрытием угла угол между радужной оболочкой и роговицей закрывается и закрывается. Водная жидкость задерживается внутри глаза и вызывает быстрое повышение внутриглазного давления.
| Симптомы острой закрытоугольной глаукомы. |
|---|
| Снижение зрения |
| Видение «ореолов» |
| Боль |
| Тошнота |
Раздел 9-B: Факторы риска острой закрытоугольной глаукомы
Существуют различия в размерах человеческого глаза. У некоторых людей глаза немного меньше среднего. В таких меньших глазах относительно меньше места для нормальных структур глаза (цилиарного тела, хрусталика и радужной оболочки), и, следовательно, эти глаза имеют «переполненный» дренажный угол.
Результатом являются более узкие углы дренажа с меньшим пространством между линзой и радужной оболочкой и более высокий риск блокады зрачка и острого закрытия угла дренажа (рис. 9).-1). Таким образом, углы дренажа меньших глаз имеют более высокий риск стать критически узкими или закрытыми. Следовательно, острая закрытоугольная глаукома чаще всего возникает у людей с признаками, связанными с меньшим размером глаз (таблица 9-2).
| Факторы риска острой закрытоугольной глаукомы. |
|---|
| Женский пол |
| Пожилой возраст |
| Большой естественный хрусталик (катаракта) |
| Дальнозоркость (дальнозоркость) |
| Короткая осевая длина глаза |
| Тусклое освещение |
| Некоторые лекарства, вызывающие расширение зрачка в восприимчивом глазу |
Острая закрытоугольная глаукома чаще встречается у женщин, поскольку у женщин глаза обычно меньше, чем у мужчин.
Точно так же закрытоугольная глаукома чаще возникает с возрастом, потому что по мере того, как хрусталик глаза увеличивается с возрастом, передний сегмент глаза становится более тесным, а угол оттока сужается. Люди с глазами, которые физически меньше, как правило, дальнозоркие (гиперметропические) и нуждаются в большей корректирующей способности для того, чтобы видеть близлежащие объекты, чем удаленные. Такие дальнозоркие люди подвержены большему риску развития острой закрытоугольной глаукомы, потому что угол дренажа в их меньших глазах более переполнен, чем у людей с глазами нормального размера.
Риск блокады зрачка и закрытия угла увеличивается, если зрачок расширяется при тусклом освещении или при приеме лекарств. По мере увеличения зрачка основная часть радужной оболочки смещается к углу, в результате чего она становится более тесной и узкой. Расширение зрачков может привести к резкому закрытию узких углов у восприимчивых людей.
Если глазной врач наблюдает критически узкие углы, рекомендуется профилактическая лазерная хирургия (лазерная периферическая иридотомия) для снижения риска развития закрытоугольной глаукомы (см.
Раздел 9).-Д).
Раздел 9-C: Диагностика острой закрытоугольной глаукомы
Острая закрытоугольная глаукома может быть диагностирована при осмотре глазным врачом. Некоторые из общих признаков закрытия острого угла можно распознать при осмотре глаза (таблица 9-3).
| Эти признаки острой закрытоугольной глаукомы выявляются при осмотре глазным врачом. |
|---|
| Помутнение роговицы |
| Красные глаза |
| Изогнутая вперед диафрагма (узкий угол дренажа) |
| Среднее расширение зрачка |
| Высокое внутриглазное давление (в несколько раз выше нормального давления) |
Блокада зрачка и препятствие дренажному углу вызывают искривление радужной оболочки вперед, что может быть распознано врачом-офтальмологом при осмотре с помощью щелевой лампы (рис.
9-2). Эта аномальная конфигурация радужной оболочки и роговицы блокирует отток жидкости из глаза и вызывает быстрое повышение ВГД.
Рис. 9-2. Аномальный изгиб радужной оболочки вперед характерен для острой закрытоугольной глаукомы. Ключевым признаком острой закрытоугольной глаукомы является аномальное положение радужной оболочки вперед. Изгиб радужной оболочки вперед может наблюдаться глазным врачом при осмотре с помощью щелевой лампы. Когда прямой луч света проецируется на глаз с острой закрытоугольной глаукомой, луч (указанный стрелкой) кажется искривленным из-за наклона радужной оболочки вперед.
Рис. 9-3. Острая закрытоугольная глаукома: внешний вид. Закупорка угла дренажа вызывает повышение ВГД. Высокое давление приводит к целому ряду признаков, наблюдаемых при острой закрытоугольной глаукоме, включая покраснение конъюнктивы (красная стрелка), помутнение роговицы и среднее расширение зрачка (белая стрелка).
Когда ВГД становится очень высоким, «белки» глаз становятся красными.
Высокое ВГД также вызывает помутнение обычно чистой роговицы, что приводит к значительному снижению зрения. Изменения в роговице также могут привести к тому, что пациенты будут видеть ореолы вокруг ярких объектов. Наконец, высокое ВГД может привести к частичному расширению зрачка и плохой реакции на свет (рис. 9).-3).
Быстрое повышение ВГД является ключевым признаком острой закрытоугольной глаукомы. Давление может подняться в несколько раз выше нормального ВГД и может вызвать необратимую и значительную потерю зрения. Следовательно, крайне важно своевременно лечить острую закрытоугольную глаукому.
Раздел 9-D: Лечение острой закрытоугольной глаукомы
Внутриглазное давление может быть критически высоким при острой закрытоугольной глаукоме. Целью лечения является скорейшее снижение давления и предотвращение дальнейших приступов. Первоначально острая закрытоугольная глаукома лечится рядом лекарств, которые можно назначать в виде глазных капель или таблеток.
В редких случаях также могут использоваться внутривенные препараты. Однако окончательным методом лечения в большинстве случаев закрытоугольной глаукомы является лазерная периферическая иридотомия.
В большинстве случаев закрытоугольной глаукомы сначала используются лекарства для снижения внутриглазного давления до точки, при которой можно безопасно выполнить лазерную периферическую иридотомию (см. главу 8-A-2). В то время как лекарства могут временно лечить эпизод острого закрытия угла, лазерная периферическая иридотомия необходима для окончательного лечения и предотвращения будущих приступов. Методы лечения острой закрытоугольной глаукомы более подробно обсуждаются ниже:
Лекарства для местного применения . Большинство тех же самых глазных капель, которые используются при хронических формах глаукомы (глава 7), также используются для лечения острой закрытоугольной глаукомы. Комбинированное использование нескольких лекарств обычно требуется для достаточного снижения внутриглазного давления.
Три класса препаратов снижают выработку водянистой жидкости (бета-блокаторы, альфа-адреномиметики и ингибиторы карбоангидразы) и тем самым снижают внутриглазное давление. Эти водные супрессивные препараты полезны для снижения давления при острой закрытоугольной глаукоме. Быстрое применение ряда бета-блокаторов, альфа-адреномиметиков и ингибиторов карбоангидразы в глазных каплях часто снижает внутриглазное давление в достаточной степени, чтобы сделать возможным окончательное лечение с помощью лазера (см. ниже).
После того, как глазное давление было снижено с помощью других лекарств, холинергические глазные капли можно использовать для центрального оттягивания радужной оболочки при подготовке к лазерной терапии. Холинергические глазные капли растягивают радужную оболочку и облегчают лазеру создание отверстия в радужной оболочке (см. ниже).
Пероральные препараты . Когда местные глазные капли не могут снизить внутриглазное давление до безопасного уровня, для лечения острой закрытоугольной глаукомы могут потребоваться пероральные препараты.
Две формы пероральных ингибиторов карбоангидразы (ацетазоламид и метазоламид) могут использоваться для лечения острой закрытоугольной глаукомы за счет снижения продукции водянистой жидкости. Иногда могут использоваться гиперосмотические препараты (глицерин или изосорбид). Последние лекарства помогают вывести жидкость из глаза в кровоток, тем самым снижая ВГД.
Внутривенные лекарства . Внутривенные препараты редко могут быть необходимы, когда местные и пероральные препараты не могут адекватно снизить внутриглазное давление или когда пациент слишком болен, чтобы принимать пероральные препараты. В этих ситуациях можно использовать внутривенные гиперосмотики (мочевину или маннит).
Лазерное лечение (лазерная периферическая иридотомия) . Лазерная периферическая иридотомия для разрыва зрачкового блока и острого закрытия угла дренажа должна быть выполнена как можно скорее после применения медикаментов. Целью лазерной периферической иридотомии является создание отверстия в радужной оболочке для снятия папиллярного блока и обеспечения доступа водянистой жидкости к трабекулярной сети, тем самым снижая ВГД (рис.
9).-4).
A. Обычный
B. Зрачковый блок. Закрытие угла
C. Лазерное лечение закрытия угла (иридотомия)
D. Открытый угол после лазерной иридотомии
Рисунок 9-4. Лазерная периферическая иридотомия. Окончательным методом лечения острой закрытоугольной глаукомы является лазерная периферическая иридотомия. A. Нормальный отток водянистой влаги в глазу с открытым углом оттока. Б. При острой закрытоугольной глаукоме водянистая влага не может проходить через зрачок (зрачковый блок). Жидкость скапливается за радужной оболочкой, заставляя ее изгибаться вперед и закрывать угол оттока. Препятствие оттоку водянистой влаги вызывает быстрое повышение внутриглазного давления. C. Лечение острого приступа закрытоугольной глаукомы с помощью лазера для создания отверстия в радужной оболочке (лазерная иридотомия). D.
Водянистая влага может миновать зрачок и попасть в трабекулярную сеть и выйти из глаза. Обход зрачкового блока уменьшает искривление радужной оболочки и открывает дренажный угол.
Небольшое отверстие в радужной оболочке, образовавшееся в результате лазерной периферической иридотомии, трудно распознать невооруженным глазом, но его легко увидеть офтальмологу во время осмотра глаза (рис. 9-5).
Рис. 9-5. Лазерная периферическая иридотомия (ЛПИ). Лазерное лечение острого приступа закрытоугольной глаукомы создает небольшое отверстие в радужной оболочке (стрелка), которое видно при осмотре глаза.
Раздел 9-E: Профилактика
Перед любым приступом (профилактика для обоих глаз) . Критически узкие углы дренажа могут быть распознаны до приступа закрытия острого угла. Такие углы оттока могут быть идентифицированы глазным врачом с помощью гониоскопии (глава 6-C). При обнаружении критически узких углов дренажа необходимо лечение с помощью лазерной периферической иридотомии (см.