Антибиотики, вызывающие C.Diff (и какие, вероятно, не вызывают)

Использование антибиотиков для лечения инфекций, несомненно, произвело революцию в медицине за последнее столетие. Но некоторые из этих «чудо-лекарств», как их когда-то называли, могут сделать организм уязвимым для инфекционного заболевания, называемого C. Difficile.

Что такое C.Diff?

Clostridioides difficile , ранее известный как Clostridium difficile или C.Diff, представляет собой заразную бактерию, которая может вызывать тяжелую диарею. Другие распространенные симптомы C.Diff включают лихорадку, тошноту, потерю аппетита и боль в животе.

По оценкам Центров по контролю и профилактике заболеваний, ежегодно он вызывает почти 500 000 заболеваний в США и 15 000 смертей. В настоящее время CDC классифицирует его как «неотложную угрозу» — наивысший уровень угрозы Центров — для здоровья человека от инфекционного патогена в США (CDC планирует опубликовать обновленный отчет по этим данным осенью 2019 г. ) 

Какие антибиотики вызывают C.Diff?

Так как же именно использование антибиотиков делает человека восприимчивым к такому опасному для жизни заболеванию, как C.Diff? Когда вы принимаете антибиотик, он убивает бактериальную инфекцию в вашем организме. В процессе эти препараты могут также уничтожать здоровые бактерии, которые держат в узде таких захватчиков, как C.Diff. Важно отметить, что не все антибиотики вызывают C.Diff, и не все имеют одинаковый риск. Хотя его может вызвать практически любой антибиотик, в данном случае чаще всего виноваты антибиотики широкого спектра действия. Наиболее подвержены риску пациенты в возрасте 65 лет и старше, которые находились в медицинских учреждениях, таких как больница или дом престарелых.

«Антибиотики широкого спектра действия обладают активностью против [большого] спектра бактерий, обитающих в кишечнике», — объясняет д-р Хана Аксельрод, доцент кафедры инфекционных заболеваний Школы медицины и здравоохранения им. Джорджа Вашингтона. . «Очень важно иметь здоровую и разнообразную популяцию этих бактерий». Когда людям назначают антибиотики широкого спектра действия, «их кишечные бактерии истощаются», тем самым позволяя «патогенным видам», таким как C.Diff, «по существу вызывать избыточный рост агрессивных бактерий, которые производят токсины, повреждающие кишечник и создающие очень серьезные проблемы». тяжелая болезнь.”

Эрика Праути, фармацевт, бывший адъюнкт-профессор Фармацевтического колледжа Университета Западной Новой Англии в Спрингфилде, штат Массачусетс, объясняет это дальше: антибиотики широкого спектра действия могут быть потенциально опасными для пациентов, потому что они «не только нацелены на вредные мы пытаемся искоренить, но они также убивают много полезных бактерий в нашей пищеварительной системе».

Как д-р Аксельрод, так и д-р Праути считают клиндамицин и фторхинолоны одними из самых опасных возбудителей. Список антибиотиков, которые могут вызвать C.Diff, включает:

• цефалоспорины
• клиндамицин (клеоцин)
• ципрофлоксацин (ципро)
• левофлоксацин (левахин)
• моксифлоксацин (Авалокс, Вигамокс)
• амоксициллин (амоксил)

«К сожалению, — говорит доктор Аксельрод, — потому что эти антибиотики широко используются для лечения всего, от пневмонии до инфекций мочевыводящих путей». Другой проблемой является необходимость введения определенных антибиотиков внутривенно, которые регулярно используются врачами в отделениях неотложной помощи больниц, которые также подпадают под категорию «широкого спектра действия». Эти препараты включают:

• пиперациллин/тазобактам (Зосин)
• меропенем (Меррем)

Внутривенное введение антибиотиков является обычным делом в отделении неотложной помощи, потому что они используются в качестве «лечения первой линии, когда пациенты поступают больными и не уверены, что вызывает инфекцию», — объясняет доктор Аксельрод. Но как медицинский работник, работающий в этой области, она хорошо осведомлена о том, что врачи должны пройти тонкую грань с точки зрения лечения текущей болезни, не занося при этом дополнительную инфекцию. «Со временем мы стали осознавать риски по сравнению с преимуществами этого вида терапии с широкими стандартами», — говорит она. «Это может быть трудным решением, начинать ли внутривенное введение антибиотиков. Что помогает нам принять правильное решение, так это разумный подход и попытка найти конкретную причину для назначения антибиотиков».

Какие антибиотики с меньшей вероятностью вызывают C.Diff?

Если вы подвержены высокому риску C.Diff, стоит поговорить со своим врачом о выборе лечения с меньшим риском. К антибиотикам, которые с меньшей вероятностью вызывают C.Diff, относятся:

• азитромицин (Zithromax, Z-Pak)
• кларитромицин (биаксин)
• доксициклин (Oracea, вибрамицин)
• эритромицин (Eryped)
• фидаксомицин (дифицид)
• миноциклин (Миноцин, Солодин)
• метронидазол (Флагил)

Какие антибиотики лечат C.Diff?

Хотя лекарства широкого спектра действия занимают первое место в списке причин C.Diff, существует лишь несколько типов антибиотиков C.Diff, способных вылечить эту конкретную инфекцию. Ванкомицин является наиболее часто используемым антибиотиком при C. Diff, говорит доктор Праути, указывая на важность перорального, а не внутривенного лечения: «Внутривенное введение на самом деле не проникает в желудочно-кишечный тракт, поэтому оно практически бесполезно. ” А поскольку все инфекции вызываются разными микробами (бактериями, вызывающими заболевания), «не все антибиотики нацелены на эти микробы и убивают их», — говорит она. Поэтому при лечении C.Diff должны использоваться специфические препараты.

Было высказано предположение, что заболеваемость C.diff снизилась в последние годы, по крайней мере, частично из-за программ рационального использования антибиотиков в больницах, направленных на сокращение назначения ненужных антибиотиков. Но когда дело доходит до пациентов, активно занимающихся профилактикой C.Diff, д-р Аксельрод говорит, что первое, что они могут сделать, — это откровенно поговорить со своим лечащим врачом о том, действительно ли им нужен этот антибиотик, и свести к минимуму время. потратил на это».

Какие антибиотики чаще всего вызывают диарею Clostridium difficile?

000″> 14 марта 2017 г.

Sean Kane, PharmD

Считается, что все антибиотики повышают риск Clostridium difficile диареи, но имеющиеся данные свидетельствуют о том, что определенные классы препаратов намного хуже других повышают этот риск

Clostridium difficile (C difficile ) вызывает 20-30% случаев диареи, связанной с приемом антибиотиков, и является наиболее частой причиной инфекционной диареи в медицинских учреждениях. ¹ За последнее десятилетие общий уровень заболеваемости C difficile увеличился, были выявлены вспышки вирулентных штаммов (таких как NAP1/BI/027), а риск внебольничной инфекции C difficile снизился. стать более распространенным. ² Учитывая, что любой антибиотик теоретически может повышать риск инфекции C difficile , связаны ли некоторые антибиотики с этим риском в большей степени, чем другие?

Немодифицируемые факторы риска для C difficile Инфекция

В рекомендациях Американского общества инфекционистов (IDSA) четко указано, что наиболее значительным фактором риска для инфекции C difficile является пожилой возраст, особенно в возрасте 65 лет и старше. ¹ Кроме того, госпитализация и продолжительность госпитализации также являются двумя существенными факторами риска инфекции C difficile . Хотя важно признать, что возраст и госпитализация являются факторами риска, их нельзя изменить, чтобы снизить риск инфицирования пациента.

Антибиотики: наиболее важные поддающиеся изменению факторы риска инфекции

Почти любой антибиотик способен нарушить нормальную микрофлору кишечника, что может способствовать размножению C difficile и выработке токсина. ¹ Удивительно, но даже разовые дозы антибиотиков для хирургической профилактики были связаны с повышенным риском инфицирования C difficile . В целом, более длительный прием антибиотиков и прием нескольких антибиотиков (по сравнению с одним антибиотиком) являются двумя факторами риска, повышающими риск антибиотикоассоциированных C difficile диарея. Помимо этих двух стандартных принципов рационального использования противомикробных препаратов, рекомендации IDSA относительно ничего не говорят о конкретных антибиотиках или классах препаратов, которые могут нести повышенный риск инфекции C difficile .

Многочисленные исследования были проведены для оценки сравнительного риска различных антибиотиков для инфекции C difficile . ^3-5 Хотя имеющиеся исследования неоднородны, множественные мета-анализы пришли к аналогичным выводам относительно того, какие классы антибиотиков имеют наибольший риск для 9Инфекция 0091 C difficile .

Классы антибиотиков с самым высоким риском заражения C difficile (отношение шансов 5 или более) воздействие антибиотиков. ^3-5 Фторхинолоны, цефалоспорины, азтреонам и карбапенемы несут довольно высокий риск, все из которых связаны с отношением шансов примерно 5 по сравнению с отсутствием воздействия антибиотиков.

Классы антибиотиков с умеренным риском заражения C difficile (отношение шансов 1 к 5)

Макролиды, сульфонамиды/триметоприм и пенициллины связаны с умеренным риском заражения C difficile с отношением шансов примерно 1,8 и между 3. 3. ^3-5 В этой группе пенициллины обычно связаны с несколько более высоким риском (отношение шансов примерно на 50% выше) по сравнению с макролидами и сульфаниламидами/триметопримом.

Клинические последствия C difficile Данные о риске

На основании имеющихся данных следует полностью избегать применения клиндамицина у пациентов с риском инфицирования C difficile , особенно у пожилых пациентов и у пациентов с частым воздействием антибиотиков или госпитализации. Учитывая имеющиеся данные, становится ясно, что клиндамицин является вполне заслуживающим внимания предупреждением, особенно в отношении риска C difficile . ⁶

Для лечения внебольничной пневмонии было предложено заменить азитромицин (или другой макролид) тетрациклином у пожилых пациентов с повышенным риском инфекции C difficile . ⁷ На самом деле, данные свидетельствуют о том, что тетрациклины вообще НЕ увеличивают риск инфекции, вызванной C difficile , с незначительным отношением шансов 0,9 по сравнению с отсутствием воздействия антибиотиков. ^3,4

У пациентов, госпитализированных с тяжелыми инфекциями, которые нуждаются в антисинегнойной терапии, имеющиеся данные свидетельствуют о том, что пенициллины (такие как пиперациллин/тазобактам) могут иметь меньший риск C difficile по сравнению с цефалоспоринами (такими как цефепим) или карбапенемами (такими как меропенем). Хотя этот риск, безусловно, имеет отношение к выбору противомикробных препаратов, при выборе агента также следует учитывать местные модели резистентности.

Знание антибиотиков высокого и низкого риска для инфекции C difficile имеет важное значение, особенно для пациентов, которые уже подвержены более высокому риску инфекции C difficile , таких как пожилые пациенты. Избегание этих антибиотиков с высоким риском, когда у определенных групп пациентов существуют другие альтернативы первой линии, должно быть вмешательством в управление противомикробными препаратами для фармацевтов, чтобы снизить риск C difficile как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.

Ссылки

• Cohen SH, Gerding DN, Johnson S, et al. Клинические практические рекомендации по инфекции Clostridium difficile у взрослых: обновление 2010 г., подготовленное Американским обществом медицинской эпидемиологии (SHEA) и Американским обществом инфекционистов (IDSA). Infect Control Hosp Epidemiol. 2010;31(5):431-455. дои: 10.1086/651706.
• Коллинз К.Э., Айтюрк М.Д., Флахайв Дж.М., Эмхофф Т.А., Андерсон Ф.А., Сантри Х.П. Эпидемиология и исходы внебольничной Инфекции Clostridium difficile среди получателей Medicare. J Am Coll Surg. 2014;218(6):1141-1147.e1. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2014.01.053.
• Дешпанде А., Пасупулети В., Тота П. и др. Внебольничная инфекция Clostridium difficile и антибиотики: метаанализ. J Антимикробный химиопрепарат . 2013;68(9):1951-1961. doi:10.1093/jac/dkt129.
• Браун К.А., Ханафер Н., Данеман Н., Фисман Д.Н. Мета-анализ антибиотиков и риска внебольничной инфекции Clostridium difficile Инфекция.