How does warfarin use affect intracerebral hematoma size. What are the key factors influencing hematoma volume in ICH patients. Can international normalized ratio predict hematoma size in warfarin users. What are the implications of larger hematomas in warfarin-associated ICH.

The Relationship Between Warfarin Use and Intracerebral Hematoma Volume

Intracerebral hemorrhage (ICH) is a severe form of stroke with high mortality rates. The use of warfarin, an anticoagulant medication, has been associated with increased mortality in ICH patients. This study aimed to investigate whether warfarin use is linked to larger initial hematoma volumes, a crucial factor in determining ICH outcomes.

Key Findings on Warfarin and Hematoma Size

The research revealed a significant correlation between warfarin use and hematoma volume, particularly in patients with higher International Normalized Ratio (INR) values:

• Patients with INR >3.0 had significantly larger hematoma volumes compared to those with INR <1.2
• No significant difference in hematoma size was observed for patients with INR 1.2-2.0 or 2.1-3.0 compared to those with INR <1.2
• The trend suggested an increasing hematoma volume with higher INR categories

Factors Influencing Intracerebral Hematoma Volume

While warfarin use played a significant role in hematoma size, other factors were also identified as predictors of larger hematoma volumes:

1. Location of the hemorrhage (lobar vs. deep brain)
2. Time interval between stroke onset and brain scanning
3. INR levels, particularly when exceeding 3.0

Understanding these factors is crucial for clinicians in assessing and managing ICH patients, especially those on anticoagulant therapy.

The Impact of INR Levels on Hematoma Size in Warfarin Users

The study’s findings highlight the importance of INR monitoring in warfarin users. Do higher INR levels consistently correlate with larger hematoma volumes? The data suggests a threshold effect:

• INR levels up to 3.0 did not show a significant increase in hematoma size
• INR values exceeding 3.0 were associated with substantially larger hematomas

This information is valuable for healthcare providers in managing anticoagulation therapy and assessing risks for ICH patients.

Implications of Larger Hematomas in Warfarin-Associated ICH

The association between warfarin use and larger hematoma volumes has significant implications for patient outcomes and treatment approaches. How does this finding impact ICH management?

• Increased mortality risk in warfarin users may be partially explained by larger initial hematoma volumes
• Early intervention strategies may be crucial for patients on warfarin presenting with ICH
• The effectiveness of treatments aimed at rapid hemostasis and reversal of coagulopathy may be limited if the majority of damage occurs before medical attention is sought

The Role of Anticoagulant-Associated ICH in Modern Healthcare

Anticoagulant-associated intracerebral hemorrhage (AAICH) has become increasingly prevalent in recent years. What factors contribute to this trend?

• Wider use of anticoagulant medications, particularly in aging populations
• Increased awareness and diagnosis of conditions requiring anticoagulation therapy
• Longer life expectancy of patients with chronic conditions necessitating long-term anticoagulation

The rising incidence of AAICH underscores the importance of research into its mechanisms and potential preventive strategies.

Challenges in Managing Warfarin-Associated ICH

The management of warfarin-associated ICH presents unique challenges for healthcare providers. What are the key considerations in treating these patients?

• Rapid reversal of anticoagulation effects
• Balancing the risk of thromboembolism against the need to control bleeding
• Monitoring for potential hematoma expansion
• Addressing the underlying condition that required anticoagulation therapy

These complexities highlight the need for specialized protocols and interdisciplinary approaches in managing warfarin-associated ICH.

Future Directions in ICH Research and Treatment

The findings of this study open up new avenues for research and potential improvements in ICH management. What areas should future studies focus on?

• Development of more targeted anticoagulation reversal agents
• Investigation of early intervention strategies to limit hematoma expansion
• Exploration of genetic factors that may influence ICH severity in anticoagulated patients
• Evaluation of alternative anticoagulants with potentially lower ICH risks

Advancing our understanding in these areas could lead to improved outcomes for ICH patients, particularly those on anticoagulant therapy.

The Importance of INR Monitoring in Warfarin Therapy

The study’s results emphasize the critical role of INR monitoring in patients receiving warfarin therapy. How can healthcare providers optimize INR management to minimize ICH risk?

• Regular INR testing to ensure values remain within the therapeutic range
• Patient education on the importance of consistent medication adherence
• Consideration of more frequent monitoring for patients with fluctuating INR values
• Prompt adjustment of warfarin dosage when INR exceeds 3.0

Effective INR management is crucial in balancing the benefits of anticoagulation against the risks of hemorrhagic complications.

The Role of Neuroimaging in ICH Assessment

Neuroimaging plays a vital role in the evaluation and management of ICH patients. How does the timing of brain scans impact hematoma volume assessment?

• Earlier scans tend to show smaller hematoma volumes
• Repeat imaging may be necessary to assess hematoma expansion
• Advanced imaging techniques can provide additional information on bleeding risk and prognosis

The study’s findings underscore the importance of prompt neuroimaging in ICH patients, particularly those on anticoagulant therapy.

Balancing Anticoagulation Benefits and Risks

While the study highlights the potential dangers of warfarin in ICH, it’s important to consider the overall risk-benefit profile of anticoagulation therapy. How can clinicians navigate this complex decision-making process?

• Careful assessment of individual patient risk factors for both thromboembolism and hemorrhage
• Consideration of alternative anticoagulants with potentially lower ICH risk
• Regular reevaluation of the need for continued anticoagulation
• Implementation of strategies to minimize modifiable risk factors for ICH

Tailoring anticoagulation strategies to individual patient profiles is crucial for optimizing outcomes and minimizing complications.

The Impact of Hematoma Location on ICH Outcomes

The study identified hematoma location as a significant predictor of hematoma size. How does the site of bleeding influence patient prognosis and management approaches?

• Lobar hemorrhages tend to be larger and may have different underlying causes compared to deep brain hemorrhages
• Certain locations may be more amenable to surgical intervention
• The risk of functional impairment varies depending on the brain regions affected

Understanding the implications of hematoma location can guide treatment decisions and help in counseling patients and families about expected outcomes.

Potential Mechanisms of Increased Hematoma Size in Warfarin Users

The association between warfarin use and larger hematoma volumes raises questions about the underlying mechanisms. What factors might contribute to this phenomenon?

• Impaired clot formation due to inhibition of vitamin K-dependent clotting factors
• Prolonged bleeding time allowing for greater hematoma expansion
• Potential effects on blood vessel integrity or platelet function
• Interaction with other medications or comorbidities common in anticoagulated patients

Further research into these mechanisms could lead to more targeted approaches for preventing and managing warfarin-associated ICH.

The Role of Patient Education in ICH Prevention

Given the risks associated with warfarin use, patient education plays a crucial role in ICH prevention. What key information should be conveyed to patients on anticoagulant therapy?

• The importance of regular INR monitoring and medication adherence
• Recognition of warning signs that may indicate bleeding complications
• Lifestyle modifications to reduce the risk of falls and head injuries
• The need to inform all healthcare providers about their anticoagulation status

Empowering patients with knowledge can contribute to safer anticoagulation management and potentially reduce the incidence of ICH.

Emerging Therapies for ICH Management

As our understanding of ICH pathophysiology evolves, new treatment approaches are being developed. What promising therapies are on the horizon for managing ICH, particularly in anticoagulated patients?

• Novel reversal agents with faster onset and more specific mechanisms of action
• Neuroprotective strategies to limit secondary brain injury
• Minimally invasive surgical techniques for hematoma evacuation
• Targeted therapies to promote brain recovery and neuroplasticity

These emerging treatments hold potential for improving outcomes in ICH patients, including those with warfarin-associated hemorrhages.

The Economic Impact of Warfarin-Associated ICH

Beyond the clinical implications, warfarin-associated ICH can have significant economic consequences. What are the potential financial ramifications of this condition?

• Increased healthcare costs due to longer hospital stays and more intensive treatments
• Higher rates of long-term disability leading to increased societal costs
• Potential impact on healthcare resource allocation and insurance policies

Understanding the economic burden of warfarin-associated ICH can inform policy decisions and resource allocation in healthcare systems.

Genetic Factors in ICH Risk and Severity

While the study focused on clinical factors, genetic predisposition may also play a role in ICH risk and severity. How might genetic research contribute to our understanding of warfarin-associated ICH?

• Identification of genetic markers associated with increased bleeding risk
• Personalized approaches to anticoagulation based on genetic profiles
• Potential development of gene therapies to reduce ICH susceptibility

Integrating genetic information into clinical practice could lead to more precise and safer anticoagulation strategies.

The Role of Interdisciplinary Care in ICH Management

Managing ICH, especially in anticoagulated patients, requires a coordinated effort from various medical specialties. How can an interdisciplinary approach improve patient outcomes?

• Collaboration between neurologists, neurosurgeons, and hematologists for comprehensive care
• Integration of rehabilitation specialists early in the treatment process
• Involvement of pharmacists in optimizing medication management
• Coordination with primary care providers for long-term follow-up and risk management

A well-coordinated, multidisciplinary approach can address the complex needs of ICH patients and potentially improve both short-term and long-term outcomes.

The Psychological Impact of ICH on Patients and Caregivers

The occurrence of ICH, particularly in patients on long-term anticoagulation, can have profound psychological effects. What are the mental health considerations in this patient population?

• Increased risk of depression and anxiety following ICH
• Potential for post-traumatic stress disorder in patients and caregivers
• Challenges in adjusting to potential disabilities or lifestyle changes
• The need for psychological support and counseling as part of comprehensive care

Addressing the psychological aspects of ICH is crucial for promoting overall recovery and quality of life for both patients and their caregivers.

Advances in Neuroimaging for ICH Assessment

As technology progresses, new neuroimaging techniques offer enhanced capabilities in ICH evaluation. How are these advancements improving our understanding and management of ICH?

• Advanced MRI sequences for detecting microbleeds and assessing tissue viability
• Perfusion imaging to evaluate blood flow patterns around the hematoma
• Artificial intelligence algorithms for rapid hematoma volume calculation and prognostication
• Molecular imaging techniques to visualize inflammatory responses and tissue repair processes

These imaging advancements have the potential to provide more precise diagnosis, guide treatment decisions, and offer better prognostic information for ICH patients.

The Global Perspective on Warfarin-Associated ICH

While this study focused on a specific population, warfarin use and its associated risks are global concerns. How do international perspectives and practices regarding anticoagulation and ICH management vary?

• Differences in anticoagulation practices and monitoring protocols across countries
• Variations in access to newer anticoagulants and reversal agents
• Cultural and socioeconomic factors influencing anticoagulation adherence and management
• International collaborations to establish best practices and guidelines

Understanding global variations in warfarin use and ICH management can lead to improved strategies and more universally applicable guidelines.

The Future of Anticoagulation: Beyond Warfarin

As new anticoagulants enter the market, the landscape of ICH risk management is evolving. What are the potential advantages and challenges of newer anticoagulants in relation to ICH risk?

• Direct oral anticoagulants (DOACs) with potentially lower ICH risk profiles
• Development of anticoagulants with built-in reversal mechanisms
• Personalized anticoagulation strategies based on individual risk factors and genetic profiles
• Challenges in monitoring and managing bleeding complications with newer agents

The ongoing development of anticoagulation therapies aims to provide effective thromboembolism prevention while minimizing the risk of severe bleeding complications like ICH.

Использование варфарина приводит к большим внутримозговым гематомам

• Список журналов
• неврология
• PMC2668872

Неврология. 2008 г., 30 сентября; 71 (14): 1084–1089.

doi: 10.1212/01.wnl.0000326895.58992.27

PMCID: PMC2668872

NIHMSID: NIHMS93125

PMID: 18824672

M Л. Флаэрти, доктор медицины, Х. Тао, доктор философии, М. Хавербуш, BSN, П. Секар, MS, Д. Кляйндорфер, доктор медицины, Б. Киссела, доктор медицины, П. Stettler, MD, O Adeoye, MD, C J. Moomaw, PhD, J P. Broderick, MD, and D Woo, MD

Информация об авторе Информация об авторских правах и лицензиях Отказ от ответственности

Справочная информация:

Среди пациентов с внутримозговым кровоизлиянием ), использование варфарина до начала заболевания приводит к большей смертности. В ретроспективном исследовании мы стремились определить, связано ли использование варфарина с большим исходным объемом гематомы, одним из определяющих факторов смертности после ВЧГ.

Методы:

Мы идентифицировали всех пациентов, госпитализированных с ВМК в районе Большого Цинциннати с января по декабрь 2005 г. Объемы ВМК измеряли при первом доступном сканировании головного мозга с использованием метода abc/2. Однопараметрический анализ и многопараметрическая обобщенная линейная модель использовались для определения того, повлияло ли международное нормализованное отношение (МНО) на исходный объем ВМК после поправки на другие факторы, включая возраст, расу, пол, использование антитромбоцитов, место кровоизлияния и время от начала инсульта до сканирования.

Результаты:

Обследовано 258 пациентов с ВМК, в том числе 51 пациент, принимавший варфарин. При однопараметрическом сравнении при стратификации МНО наблюдалась тенденция к различию объема гематомы в зависимости от категории МНО (МНО <1,2, 13,4 мл; МНО 1,2–2,0, 9,3 мл; МНО 2,1–3,0, 14,0 мл; МНО >3,0, 33,2 мл; p = 0,10). В модели по сравнению с пациентами с МНО <1,2 не было различий в размере гематомы для пациентов с МНО 1,2–2,0 ( p = 0,25) или МНО 2,1–3,0 (9).0,035 p = 0,36), но у пациентов с МНО >3,0 объем гематомы был больше ( p = 0,02). Другими предикторами большего размера гематомы были локализация внутримозгового кровоизлияния (долевая по сравнению с глубокой мозговой, p = 0,02) и более короткое время от начала инсульта до сканирования ( p < 0,001).

Заключение:

Применение варфарина ассоциировалось с большим начальным объемом внутримозгового кровоизлияния (ВМК), но этот эффект наблюдался только при значениях МНО >3,0. Больший объем ICH среди пользователей варфарина, вероятно, объясняет часть избыточной смертности в этой группе.

ГЛОССАРИЙ

AAICH

= внутримозговое кровоизлияние, связанное с приемом антикоагулянтов;

GERFHS

= Генетические и экологические факторы риска геморрагического инсульта;

HR

= коэффициент опасности;

ICH

= внутримозговое кровоизлияние;

INR

= международный нормализованный коэффициент;

ИВХ

= внутрижелудочковое кровоизлияние.

Использование варфарина в начале внутримозгового кровоизлияния (ВМК) является независимым предиктором смертности среди пациентов с ВМК. ^1,2 Понимание механизма, с помощью которого варфарин ухудшает исход ВМК, важно, поскольку внутримозговое кровоизлияние, связанное с антикоагулянтами (ВМКГ), стало более распространенным в последние два десятилетия и в настоящее время составляет примерно 20% всех ВМК. ^1,3

Среди факторов, влияющих на исход ВЧК, объем гематомы при обращении за медицинской помощью, внутрижелудочковое распространение кровоизлияния и расширение гематомы после поступления являются важными переменными, на которые может влиять применение варфарина. Если увеличение гематомы после обращения за медицинской помощью является основной причиной заболеваемости и смертности среди пациентов с ОАКГ, препараты, которые способствуют быстрому гемостазу и быстрому устранению коагулопатии, могут улучшить исход. Однако, если большая часть избыточной смертности, связанной с применением варфарина, вызвана более крупными гематомами или более частыми внутрижелудочковыми кровоизлияниями (ВЖК) при поступлении, эти методы лечения могут быть менее эффективными, поскольку окно для вмешательства уже прошло.

Исследования влияния варфарина на объем ВМК на сегодняшний день, как правило, были небольшими или основывались на рекомендациях и дали противоречивые результаты. ^4–8 Мы стремились определить 1) предикторы начального объема гематомы у пациентов с ВМК в большом популяционном исследовании инсульта и 2) взаимосвязь МНО и начального объема гематомы.

В этой статье анализируется группа пациентов с ВМК, установленным в рамках исследования «Генетические и экологические факторы риска геморрагического инсульта» (GERFHS). Методология исследования GERFHS была описана ранее. ⁹ Институциональный наблюдательный совет каждой участвующей больничной системы одобрил исследование GERFHS.

Для этого отчета мы попытались выявить всех лиц в возрасте ≥18 лет из пяти округов Большого Цинциннати/Северного Кентукки, которые были госпитализированы с ВМК в период с 1 января по 31 декабря 2005 г. Случаи были выявлены путем ретроспективного обзора первичных и вторичный Международная классификация болезней , 9-я редакция, коды с 430 по 438. 9. Медсестры-исследователи также вели активное наблюдение («по горячим следам») в нескольких больницах, которые лечат большинство ВМК в этом районе, просматривая журналы нейрохирургии и списки пациентов несколько раз в неделю. ⁹ Все потенциальные случаи были собраны медицинскими сестрами-исследователями и подробно рассмотрены врачами-исследователями. Пациенты, проживающие за пределами пяти интересующих округов, были исключены из этого анализа по почтовому индексу места жительства. Другими критериями исключения были предшествующее ВЧГ, травматическое ВЧГ, геморрагический инфаркт головного мозга и кровоизлияние, связанное с опухолью головного мозга, энцефалит, недавняя эндартерэктомия и тромболитическое лечение ишемического инсульта. Демографические данные пациентов и предполагаемые факторы риска ВМК, включая использование варфарина и антитромбоцитарных препаратов до развития инсульта, были зарегистрированы путем просмотра карт. Регистрировалось первое доступное значение международного нормализованного отношения (МНО) при обращении к врачу. Для всех пациентов была рассмотрена первая доступная КТ или МРТ.

Рентгенограммы были проанализированы одним из двух авторов (H.T. или M.L.F.). Объемы кровоизлияний измеряли по методу abc/2. ¹⁰ IVH не был включен в расчет объема. Внутриклассовая корреляция для объема кровоизлияния была проверена для 31 сканирования и оказалась равной 0,97 для разницы между двумя рецензентами. Степень ВЖК документировали с помощью порядковой шкалы, описанной Гребом, где определяют количество крови в каждом желудочке и суммируют баллы для каждого желудочка. ^11–13 Внутриклассовая корреляция для оценки ВЖК была снова проверена для 31 сканирования и оказалась равной 0,99 для разницы между двумя рецензентами.

Объемы гематомы были логарифмически преобразованы для приближения к норме. Чтобы идентифицировать потенциальные предикторы исходного объема гематомы, однопараметрический анализ для категориальных переменных был выполнен с использованием тестов t или дисперсионного анализа в зависимости от ситуации. Непрерывные переменные возраста и времени от начала инсульта до первого сканирования были протестированы с помощью общей линейной модели. Тестируемые категориальные переменные представлены в . Пациенты были разделены на группы, применяющие или не принимающие варфарин, и были стратифицированы по уровню МНО (МНО <1,2, 1,2–2,0, 2,1–3,0, >3,0).

Таблица 1 Однофакторный анализ исходного объема гематомы

Открыть в отдельном окне

Многопараметрическая обобщенная линейная модель была построена для определения того, влияет ли МНО на объем ВМК после поправки на другие факторы. Переменные из с p <0,20 были включены в многопараметрическую модель и обратно исключены до уровня значимости p <0,10. Возраст ( p = 0,013) и начало инсульта по времени сканирования ( p = 0,001) также были значимы в однофакторном анализе и были включены в многопараметрическую модель. Использование варфарина не было включено в многопараметрическую модель из-за коллинеарности между стратифицированными значениями МНО и дихотомической переменной варфарина. Референтными значениями в многопараметрической модели были глубокое расположение мозга, МНО <1,2 и исходное сканирование через 2 часа после начала инсульта.

Взаимосвязь между использованием варфарина и ВЖК была проверена с использованием варфарина в качестве дихотомической переменной, а также путем стратификации МНО (<1,2, 1,2–2,0, 2,1–3,0, >3,0). Эта ассоциация была протестирована с использованием как ВЖК в качестве дихотомической переменной («да» или «нет»), так и с использованием полного спектра оценок ВЖК с помощью порядковой логистической регрессии.

Чтобы лучше понять влияние МНО на исход после ВМК, мы проанализировали взаимосвязь между клиническими и рентгенологическими переменными и 90-дневной смертностью. Переменными, протестированными в однопараметрическом анализе, были возраст, раса, пол, диабет в анамнезе, гипертония в анамнезе, сердечные заболевания в анамнезе, использование антитромбоцитарных препаратов, наличие ВЖК, локализация кровоизлияния, объем кровоизлияния, исходный балл по шкале комы Глазго и стратифицированное МНО. как <1,2 (референт), 1,2–2,0, 2,1–3,0 и> 3,0. Переменные с p <0,20 в однофакторном анализе были введены в модель пропорциональных рисков Кокса, а переменные с p > 0,10 были затем исключены из этой модели.

В период с 1 января по 31 декабря 2005 г. было 277 пациентов с ВМК, которые соответствовали критериям исследования. После исключения 8 пациентов, у которых кровотечения возникали при применении гепарина или низкомолекулярного гепарина без сопутствующего применения варфарина, 6 пациентов с чистым ВЖК и 5 пациентов, не принадлежащих к черной или белой расе, было 258 пациентов с ВЧГ (см. 51, принимающих варфарин), оставшихся для анализа. Первоначальной визуализацией была компьютерная томография для 256 из 258 пациентов. Средний возраст составил 68,5 лет (стандартное отклонение 16,4 года). Среднее время от начала инсульта до первого сканирования составило 14,5 часов (стандартное отклонение 30,6 часа). Среднее время от начала инсульта до первого сканирования составило 4,7 часа. У 22 пациентов не было результатов МНО. Поскольку ни один из этих пациентов не принимал варфарин или другие антикоагулянты, им было присвоено значение МНО 1,0. Среднее значение МНО составило 3,1 (SD 2,0) у тех, кто принимал варфарин, по сравнению с 1,1 (SD 0,2) у других пациентов (9).0035 р < 0,001). Медиана МНО составила 2,7 для пациентов, принимавших варфарин, и 1,0 для других пациентов. Среди пользователей варфарина у 2 (4%) уровень МНО был <1,2, у 14 (27%) значения МНО составляли 1,2–2,0, у 18 (35%) значения МНО составляли 2,1–3,0 и у 17 (33%) значения МНО >3,0. Среди пациентов, не принимающих варфарин, 175 (85%) имели значения МНО <1,2, 29 (14%) имели значения МНО 1,2–2,0, 3 (1%) имели значения МНО 2,1–3,0 и 0 имели МНО. значения >3,0. Из всех пациентов 107 (41%) имели ту или иную степень ВЖК.

Однофакторные анализы объема гематомы представлены в . При стратификации МНО наблюдалась тенденция к различию объемов гематом по категориям МНО ( p = 0,10). Когда пациентов разделили на группы в зависимости от применения варфарина, у пациентов, принимавших варфарин, гематомы были больше, чем у тех, кто не принимал варфарин ( p = 0,03). Повышение систолического артериального давления ( p = 0,003) и повышение уровня глюкозы ( p = 0,005) при поступлении были связаны с большим размером гематомы в однофакторном анализе, но эти переменные не были включены в нашу многофакторную модель, потому что мы не были уверены, их отношение к размеру гематомы было причиной или следствием.

Многопараметрическая обобщенная линейная модель представлена ​​в . По сравнению с пациентами с МНО <1,2 не было различий в размере гематомы у пациентов с МНО 1,2–2,0 ( p = 0,25) или МНО 2,1–3,0 ( p = 0,36), но у пациентов с МНО >3,0 объем гематомы ( р = 0,02). При исключении из анализа пациентов с МНО 1,2–3,0, не принимавших варфарин, средний объем гематомы в группе МНО 1,2–3,0 увеличился, но результаты многопараметрической модели были сходными. В качестве примера эффекта антикоагулянтной терапии ожидаемый объем гематомы при глубоком внутримозговом внутримозговом кровоизлиянии с МНО <1,2 и КТ через 2 часа после начала инсульта составляет 15,33 мл. Ожидаемый объем глубокого церебрального внутричерепного кровоизлияния с МНО > 3,0, полученный через 2 часа после начала заболевания, составляет 15,33 мл × 2,64 = 40,47 мл. Влияние МНО в этом случае показано на рисунке, где показаны кровоизлияния объемом 15 и 40 мл.

Таблица 2 Многопараметрическая обобщенная линейная модель исходного объема гематомы

Открыть в отдельном окне

Открыть в отдельном окне

мл (А) и 40 мл (В) глубоких мозговых внутримозговых кровоизлияний (ВМК). Это приблизительно соответствует разнице между ICH с международным нормализованным отношением (INR) <1,2 и ICH с INR >3,0, как видно из многопараметрической обобщенной линейной модели.

Мы также смоделировали объем гематомы (непреобразованный) в зависимости от фактических значений МНО и члена второго порядка (квадрата МНО), чтобы проверить, была ли связь между объемом гематомы и МНО нелинейной. Мы использовали все другие факторы, которые ранее были включены в многофакторную модель и были удалены обратно, чтобы включить только те, у которых p <0,10. Значения p для линейного члена и квадратичного члена для МНО были равны 0,002 и 0,02. Это говорит о том, что объем кровоизлияния нелинейно связан с МНО.

Другими факторами, которые независимо предсказывали больший размер гематомы, были долевая локализация ( p = 0,02) и более короткое время от начала инсульта до сканирования ( p <0,001). Использование антитромбоцитарных препаратов показало тенденцию к ассоциации с большим объемом гематомы в однофакторном анализе, но выпало из многопараметрического анализа. При включении в окончательную модель значение p для применения антитромбоцитарных препаратов составило 0,36.

При однофакторном анализе вероятность ВЖК у принимавших варфарин была не выше, чем у других пациентов (45% против 41%; р = 0,58). Не было обнаружено связи между применением варфарина и степенью ВЖК по шкале Греба ( p = 0,72), а также между стратифицированными значениями МНО и наличием или степенью ВЖК.

Взаимосвязь между стратами INR и 90-дневной смертностью после ICH представлена ​​в . Как в однофакторном, так и в многопараметрическом анализе по сравнению с МНО <1,2 исходное МНО 1,2–2,0 не было связано с худшим исходом, в то время как МНО 2,1–3,0 и МНО >3,0 ассоциировалось с худшим исходом. Многопараметрический анализ представлен с включенным в модель начальным объемом кровотечения и без него. Страта МНО > 3,0 давала самую высокую оценку риска в однофакторном анализе. Этот эффект ослаблялся при многопараметрическом анализе, особенно когда в модель включался объем.

Таблица 3 Взаимосвязь между МНО и смертностью после ВМК

Открыть в отдельном окне

Антикоагулянтная терапия варфарином становится все более актуальной для лечения пациентов с ВМК. ³ В течение 2005 г. почти 20% пациентов с ВМК в Большом Цинциннати принимали варфарин, и гораздо меньшее число пациентов получали антикоагулянтную терапию гепарином. Смертность повышена у пациентов с AAICH. В Большом Цинциннати с 1998 по 2003 год уровень однодневной смертности среди пациентов с ОАКГ составлял 33% по сравнению с 16% у пациентов с ВМК без коагулопатии. ¹⁴ Этот разрыв в смертности оставался постоянным в течение 1 года.

Пациенты с AAICH в среднем старше и имеют больше сопутствующих заболеваний, чем другие пациенты с ICH, факторы, которые, вероятно, способствуют худшим результатам. ¹⁴ В дополнение к этим факторам, три важных фактора, влияющих на исход после внутричерепного кровоизлияния, на которые может повлиять применение варфарина, — это исходный объем гематомы, ВЖК и рост гематомы.

Росту гематомы уделяется значительное внимание как мишени для терапевтического вмешательства с использованием ультраранней гемостатической терапии. ^15,16 Хотя проспективные данные отсутствуют, небольшие ретроспективные исследования показывают, что ВМК, связанный с варфарином, с большей вероятностью расширяется и расширяется в течение более длительного времени, чем ВМК без коагулопатии. ^8,17 Таким образом, ультраранняя гемостатическая терапия и быстрая отмена антикоагулянтной терапии являются привлекательными целями для улучшения результатов после AAICH.

Наше исследование показало, что антикоагулянтная терапия варфарином при значениях МНО > 3,0 была связана с большими исходными объемами гематомы. Эта связь и обнаружение нелинейной зависимости между объемом гематомы и МНО позволяют предположить, что может существовать порог для влияния МНО на объем гематомы. Однако интерпретация должна быть ограничена относительно небольшим числом пациентов в наших верхних слоях МНО. Было бы полезно подтвердить наши результаты в другом популяционном исследовании пациентов с ВМК.

Несмотря на то, что гемостаз и отмена антикоагулянтов остаются важными целями для улучшения результатов среди пациентов с ОАКГ, наши результаты показывают, что некоторые из повышенных показателей смертности среди пациентов с ОАКГ не могут быть устранены этими стратегиями. В недавно опубликованной многопараметрической модели исхода ВМК среди 218 пациентов без коагулопатии на каждое увеличение исходного объема гематомы на 1,0 мл отношение риска смерти увеличивалось на 1%. ¹⁸ При моделировании размера гематомы в нашей популяции у пациентов с МНО > 3,0 исходный объем гематомы был примерно на 25 мл больше, чем у пациентов без коагулопатии, что достаточно для сильного влияния на смертность в этой группе. Субъекты с МНО 2,1–3,0 имели более высокий риск смерти, но не имели больших начальных гематом, чем субъекты с более низким МНО, что указывает на то, что расширение гематомы или сопутствующие заболевания, вероятно, способствуют смертности у субъектов с МНО> 2,0. Опять же, из-за относительно небольшого числа в слоях с более высоким INR, повторение в независимом наборе данных, основанном на популяции, помогло бы обосновать эти выводы.

Внутрижелудочковое кровоизлияние является дополнительным фактором, приводящим к неблагоприятному исходу после ВЧК. Сообщается, что как ВЖК при поступлении, так и рост ВЖК с течением времени отрицательно влияют на прогноз. ¹⁹ Мы не обнаружили влияния варфарина на начальное наличие или тяжесть ВЖК, но мы не можем исключить возможность того, что варфарин вызывает больший рост ВЖК со временем.

Некоторые исследования показали, что использование антитромбоцитарных препаратов является независимым предиктором смерти после внутричерепного кровоизлияния, ^20,21 , тогда как у других нет. ^2,22,23 Наши данные не показывают связи между применением антиагрегантов и исходным объемом гематомы. Это указывает на то, что неблагоприятное влияние антиагрегантов на выживаемость, если оно присутствует, обусловлено другим механизмом. Сообщалось о большем размере долевых кровоизлияний по сравнению с глубокими кровоизлияниями в мозг. Однако глубокая церебральная ВМК с большей вероятностью прорвется в желудочковую систему, чем долевая ВМК. ^24,25 Эти уравновешивающие влияния могут объяснить сходство прогнозов после лобарного и глубокого церебрального ВМК. ¹ Наконец, пациенты с более крупным и разрушительным ВМК, скорее всего, будут поступать в отделение неотложной помощи быстрее, что объясняет взаимосвязь между временем начала сканирования и начальным объемом гематомы.

Наше исследование ограничено его ретроспективным характером. Тем не менее, это усиливается нашей популяционной диагностикой случаев, которая включает пациентов, получивших только одно сканирование мозга, пациентов, не направленных в специализированные центры, и пациентов, получающих комфортную помощь после постановки диагноза. У нас нет данных о сроках отмены антикоагулянтов. В большинстве случаев тестирование МНО, вероятно, проводилось до начала реверсии. Пациенты, у которых перед взятием крови на МНО отменили прием варфарина, могли частично исказить наши результаты. Мы не просматривали все сканы, полученные после поступления в отделение неотложной помощи для всех пациентов. Таким образом, мы не можем определить, являются ли кровоизлияния, связанные с варфарином, расширяющимися или прорывающимися в желудочки чаще, чем другие гематомы после первоначального проявления, а также мы не можем оценить потенциальную пользу гемостатической терапии в этой ситуации. В идеале должно быть проведено проспективное исследование, включающее всех пациентов с ВМК в определенной популяции и получающее стандартизированные серийные сканы с течением времени, что позволит сравнить естественное течение ВМК с применением антикоагулянтов и без них.

Статистический анализ выполнен P.S.

Направляйте корреспонденцию и запросы на перепечатку д-ру Мэтью Л. Флаэрти, отделение неврологии, Академический медицинский центр Университета Цинциннати, 260 Stetson St., кабинет 2316, почтовый ящик 670525, Цинциннати, Огайо, 45267-0525 ude.cu@ytrehalf. wehttam

Частично поддерживается Национальным институтом неврологических расстройств и инсульта (R-01-NS 36695) и Летней исследовательской стипендией для студентов Медицинского колледжа Университета Цинциннати.

Раскрытие информации: M.L.F. получил компенсацию за деятельность с Novo Nordisk и провел грандиозную презентацию, спонсируемую неограниченным образовательным грантом от PhotoThera, Inc. J.P.B. получила компенсацию за деятельность с Ono Pharmaceuticals, Novo Nordisk и Boehringer-Ingelheim. Он был членом руководящего комитета по испытаниям активированного рекомбинантного фактора VII для лечения острого внутримозгового кровоизлияния. Он получил финансовую поддержку/грантовую поддержку от корпорации EKOS, AstraZeneca и Genentech. Б.К. получил гонорары от Boehringer-Ingelheim и Sanofi-Bristol Myers Squibb. Д.К. получает гонорары от Берингер-Ингельхайм. Остальные авторы не имеют раскрытий.

Поступила в редакцию 13 мая 2007 г. Принята в окончательном виде 23 мая 2008 г.

1. Flaherty ML, Haverbusch M, Sekar P, et al. Отдаленная смертность после внутримозгового кровоизлияния. Неврология 2006;66:1182–1186. [PubMed] [Google Scholar]

2. Розанд Дж., Экман М.Х., Кнудсен К.А., Сингер Д.Е., Гринберг С.М. Влияние варфарина и интенсивности антикоагулянтной терапии на исход внутримозгового кровоизлияния. Arch Intern Med 2004; 164: 880–884. [PubMed] [Google Scholar]

3. Флаэрти М.Л., Киссела Б., Ву Д. и др. Увеличение частоты внутримозговых кровоизлияний, связанных с приемом антикоагулянтов. Неврология 2007;68:116–121. [PubMed] [Академия Google]

4. Franke CL, de Jonge J, van Swieten JC, Op de Coul AA, van Gijn J. Внутримозговые гематомы при лечении антикоагулянтами. Инсульт 1990; 21: 726–730. [PubMed] [Google Scholar]

5. Berwaerts J, Dijkhuizen RS, Robb OJ, Webster J. Прогнозирование функционального исхода и внутрибольничной летальности после госпитализации с внутримозговым кровоизлиянием, связанным с пероральными антикоагулянтами. Инсульт 2000; 31: 2558–2562. [PubMed] [Google Scholar]

6. Radberg JA, Olsson JE, Radberg CT. Прогностические параметры при спонтанных внутримозговых гематомах с особым упором на антикоагулянтную терапию. Инсульт 1991;22:571–576. [PubMed] [Google Scholar]

7. Фогельхольм Р., Эскола К., Киминкинен Т., Куннамо И. Антикоагулянтная терапия как фактор риска первичного внутримозгового кровоизлияния. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1992; 55:1121–1124. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

8. Флиботт Дж. Дж., Хаган Н., О’Доннелл Дж., Гринберг С. М., Розанд Дж. Варфарин, расширение гематомы и исход внутримозгового кровоизлияния. Неврология 2004;63:1059–1064. [PubMed] [Google Scholar]

9. Flaherty ML, Woo D, Haverbusch M, et al. Расовые различия в локализации и риске внутримозгового кровоизлияния. Инсульт 2005;36:934–937. [PubMed] [Google Scholar]

10. Kothari RU, Brott TG, Broderick JP, Barsan WG, Sauerbeck LR, Zuccarello M. Азбука измерения объема внутримозгового кровоизлияния. Инсульт 1996; 27: 1304–1305. [PubMed] [Google Scholar]

11. Graeb DA, Robertson WD, Lapointe JS, Nugent RA, Harrison PB. Компьютерно-томографическая диагностика внутрижелудочковых кровоизлияний. Нейрорадиология 1982;143:91–96. [PubMed] [Google Scholar]

12. Дирингер М.Н., Эдвардс Д.Ф., Зазулия А.Р. Гидроцефалия: ранее непризнанный предиктор неблагоприятного исхода супратенториального внутримозгового кровоизлияния. Инсульт 1998;29:1352–1357. [PubMed] [Google Scholar]

13. Zahuranec DB, Gonzales NR, Brown DL, et al. Презентация внутримозгового кровоизлияния в сообществе. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006; 77: 340–344. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

14. Flaherty ML, Haverbusch M, Sekar P, et al. Локализация и исход антикоагулянт-ассоциированного внутримозгового кровоизлияния. Neurocrit Care 2006; 5:197–201. [PubMed] [Google Scholar]

15. Mayer SA. Ультраранняя гемостатическая терапия внутримозговых кровоизлияний. Инсульт 2003; 34: 224–229.. [PubMed] [Google Scholar]

16. Mayer SA, Brun NC, Begtrup K, et al., для исследователей рекомбинантного активированного фактора VII внутримозгового кровоизлияния. Рекомбинантный активированный фактор VII при остром внутримозговом кровоизлиянии. N Engl J Med 2005; 352: 777–785. [PubMed] [Google Scholar]

17. Wada R, Aviv RI, Fox AJ, et al. КТ-ангиография «знак пятна» позволяет прогнозировать расширение гематомы при остром внутримозговом кровоизлиянии. Инсульт 2007; 38: 1257–1262. [PubMed] [Google Scholar]

18. Дэвис С.М., Бродерик Дж., Хеннеричи М. и др., для исследователей рекомбинантного активированного фактора VII внутримозгового кровоизлияния. Рост гематомы является определяющим фактором смертности и неблагоприятного исхода после внутримозгового кровоизлияния. Неврология 2006;66:1175–1181. [PubMed] [Академия Google]

19. Steiner T, Diringer MN, Schneider D, et al. Динамика внутрижелудочковых кровоизлияний у больных со спонтанными внутримозговыми кровоизлияниями: факторы риска, клиническое значение и эффект гемостатической терапии рекомбинантным активированным фактором VII. Нейрохирургия 2006;59:767–773. [PubMed] [Google Scholar]

20. Saloheimo P, Ahonen M, Juvela S, Pyhtinen J, Savolainen E-R, Hillbom M. Регулярное употребление аспирина перед началом первичного внутримозгового кровоизлияния является независимым предиктором смерти. Инсульт 2006; 37: 123–133. [PubMed] [Академия Google]

21. Roquer J, Rodriguez Campello A, Gomis M, Ois A, Puente V, Munteis E. Предыдущая антитромбоцитарная терапия является независимым предиктором 30-дневной смертности после спонтанного супратенториального внутримозгового кровоизлияния. Дж. Нейрол 2005; 252:412–416. [PubMed] [Google Scholar]

22. Foerch C, Sitzer M, Steinmetz H, Neumann-Haefelin T, для Arbeitsgruppe Schlaganfall Hessen. Предварительное лечение антиагрегантами не связано независимо с неблагоприятным исходом внутримозгового кровоизлияния. Инсульт 2006; 37: 2165–2167. [PubMed] [Академия Google]

23. Нильссон О.Г., Линдгрен А., Брандт Л., Савелэнд Х. Прогнозирование смерти у пациентов с первичным внутримозговым кровоизлиянием: проспективное исследование определенной популяции. Дж. Нейрохирург 2002; 97: 531–536. [PubMed] [Google Scholar]

24. Massaro AR, Sacco RL, Mohr JP, et al. Клинические дискриминаторы крупных и глубоких кровоизлияний: банк данных об инсульте. Неврология 1991;41:1881–1885. [PubMed] [Google Scholar]

25. Инагава Т., Обаяши Н., Такечи А., Сибукава М., Яхара К. Первичное внутримозговое кровоизлияние в городе Идзумо, Япония: частота возникновения и исход в зависимости от места кровоизлияния. Нейрохирургия 2003; 53: 1283–129.8. [PubMed] [Google Scholar]

Статьи по неврологии предоставлены здесь Американской академией неврологии

Спонтанная гематома подкожной клетчатки, связанная с варфарином

Текст статьи

Меню статьи

• Статья
  Текст
• Артикул
  инфо
• Цитата
  Инструменты
• Поделиться
• Быстрое реагирование
• Артикул
  метрика
• Оповещения

ПДФ

Спонтанная гематома подкожной клетчатки, связанная с варфарином

Бесплатно

1. Нуну Черкас Пинейро1,
2. Ана Лопес1,
3. Ана Камоэнс2,
4. Микаэла Зееманн Монтейро2

1. ¹ Отделение медицины I, Больница Эгас Мониш, CHLO, Лиссабон, Португалия
2. ² Отделение неотложной помощи H. São Francisco Xavier, CHLO, Лиссабон, Португалия

1. Д-р Нуно Серкас Пинейро, ncercaspinheiro{at}gmail.com

http://dx.doi.org/10.1136/bcr-2016-215134

Статистика с сайта Altmetric.com

Запрос разрешений

приведет вас к службе RightsLink Центра защиты авторских прав. Вы сможете получить быструю цену и мгновенное разрешение на повторное использование контента различными способами.

Описание

75-летний мужчина с неклапанной фибрилляцией предсердий в анамнезе, получавший антикоагулянтную терапию варфарином в течение последних 5  лет без каких-либо предшествующих осложнений, поступил в отделение неотложной помощи с кожным геморрагическим поражением на правой нижней конечности, развившимся в течение предыдущих 24 часов. В анамнезе не было местных повреждений кожи или травм, а также инфекций или ошибочной передозировки варфарина.

При осмотре выделены объемные гематомные фликтены на передней, боковой поверхности правой голени, окруженные обширной гематомой (рис. 1А, Б). Лабораторные результаты показали сверхтерапевтическое международное нормализованное отношение (МНО) (5,9).), без признаков анемии, аномалий печени или почек и без признаков инфекции. Ультразвуковое исследование мягких тканей выявило большую и неоднородную гематому локальной подкожной клетчатки, без вовлечения мышц, размером 15×5 см, что совместимо с диагнозом острая/подострая гематома.

Рисунок 1

(A) Подкожная гематома правой ноги с большой гематомной фликтеной; (B) подробный вид поражения.

Затем было выполнено дренирование фликтены крови, а также коррекция МНО фитоменадионом и протромбиновым комплексом человека. Саморассасывание гематомы было достигнуто в последующие дни без дополнительных признаков геморрагических осложнений. Больная выписана на 5-й день госпитализации и переведена на дабигатран.

Несмотря на многолетний опыт, варфарин по-прежнему вызывает геморрагические явления.1–3 Подсчитано, что через 1 год до 6,5% пациентов, получающих антикоагулянтную терапию, будут испытывать серьезные кровотечения, поражающие мягкие ткани, желудочно-кишечный тракт. или мочевыводящих путей. Приблизительно у 1% пациентов разовьется фатальное кровотечение, часто внутричерепное кровоизлияние. 3 Насколько авторы обеспокоены, это первая связанная с варфарином спонтанная гематома подкожной ткани нижней конечности, описанная в литературе. Клиницисты должны быть осведомлены о спорадических колебаниях МНО, даже если схема с варфарином выполняется и выполняется регулярный контроль МНО. Большие гематомы, подобные той, о которой сообщалось, могут быть опасными для жизни, поэтому необходимо обеспечить коррекцию лежащих в основе нарушений свертывания крови и тщательное наблюдение за пациентом.1–3,

Пункты обучения

• Несмотря на соблюдение предписаний и регулярный контроль МНО, варфарин может быть связан со спонтанными геморрагическими явлениями даже при умеренном сверхтерапевтическом МНО.

• Коррекцию нарушений свертывания крови следует проводить фитоменадионом, свежезамороженной плазмой или протромбиновым комплексом человека с индивидуальным подходом.

• Продолжение приема пероральных антикоагулянтов после значительного кровотечения не является согласованным. Тем не менее, новые пероральные антикоагулянты могут быть приемлемым вариантом после массивных кровотечений из-за их более короткой продолжительности действия и новых таргетных антидотов.

Благодарности

Авторы хотели бы поблагодарить д-ра Жоана Альваренга, д-ра Жоао Перейра и д-ра Альберто Мелло и Силва за их вклад в эту статью.

Каталожные номера

1. ↵
   1. Roca B,
   2. Roca M

   . Новые оральные антикоагулянты: разумные альтернативы варфарину. Cleve Clin J Med 2015;82:847–54. doi:10.3949/ccjm.82a.14052

2. ↵
   1. Tideman PA,
   2. Тиримакко Р.,
   3. Сент-Джон А. и др.

   . Как управлять терапией варфарином. Aust Prescr 2015; 38:44–8.