About all

Numbness in the stomach: Numbness Or Tingling, Pain Or Discomfort, Pulsating Sensation And Upset Stomach

Клиническое обоснование: 20-летняя женщина с быстро прогрессирующей слабостью

  • Список журналов
  • неврология
  • PMC4118498

Неврология. 10 июня 2014 г .; 82 (23): e200–e204.

doi: 10.1212/WNL.0000000000000499

Sabrina Paganoni, MD, PhD, Colin Quinn, MD, and Mohammad Kian Salajegheh, MD

Информация об авторе Информация об авторских правах и лицензии Отказ от ответственности

У 20-летней здоровой женщины появились боли в животе, сопровождаемые легкими головными болями в лобной области. лабильное настроение, рвота и темная моча. Она прошла обширное обследование, включая эндоскопию, компьютерную томографию брюшной полости и, наконец, диагностическую лапаротомию. Никакой брюшной причины ее симптомов не было обнаружено, и она была выписана. Примерно через 1 неделю после операции у нее появились боли в пояснице и онемение в ягодицах и верхней части бедер. В течение нескольких дней у нее снизилась чувствительность в руках, появилась общая слабость. Ее единственным лекарством был оральный контрацептив, прием которого начался за 1 месяц до появления абдоминальных симптомов. Она обратилась в наше учреждение через 3 недели после появления симптомов и сообщила о диффузной слабости, наиболее выраженной в проксимальных отделах рук. У нее все еще были легкие боли и онемение в области живота, поясницы и ягодиц, но онемение рук и ног уменьшилось. Неврологическое обследование выявило глубокую симметричную слабость в проксимальных отделах рук и умеренную слабость в проксимальных отделах ног. Сенсорное исследование показало лентовидную область пониженной чувствительности к уколам в нижней части живота и пояснице. Глубокие сухожильные рефлексы 2+ на бицепсы и трицепсы и 3+ на колени. Симптом Гофмана имелся с обеих сторон. Было от 1 до 2 ударов неустойчивого клонуса голеностопного сустава с обеих сторон. Подошвенные реакции были флексорными. Исследование черепных нервов было нормальным.

У здоровой женщины 20-ти лет появились боли в животе, сопровождающиеся легкими лобными головными болями, лабильным настроением, рвотой, потемнением мочи. Она прошла обширное обследование, включая эндоскопию, компьютерную томографию брюшной полости и, наконец, диагностическую лапаротомию. Никакой брюшной причины ее симптомов не было обнаружено, и она была выписана. Примерно через 1 неделю после операции у нее появились боли в пояснице и онемение в ягодицах и верхней части бедер. В течение нескольких дней у нее снизилась чувствительность в руках, появилась общая слабость. Ее единственным лекарством был оральный контрацептив, прием которого начался за 1 месяц до появления абдоминальных симптомов. Она обратилась в наше учреждение через 3 недели после появления симптомов и сообщила о диффузной слабости, наиболее выраженной в проксимальных отделах рук. У нее все еще были легкие боли и онемение в области живота, поясницы и ягодиц, но онемение рук и ног уменьшилось. Неврологическое обследование выявило глубокую симметричную слабость в проксимальных отделах рук и умеренную слабость в проксимальных отделах ног. Сенсорное исследование показало лентовидную область пониженной чувствительности к уколам в нижней части живота и пояснице. Глубокие сухожильные рефлексы 2+ на бицепсы и трицепсы и 3+ на колени. Симптом Гофмана имелся с обеих сторон. Было от 1 до 2 ударов неустойчивого клонуса голеностопного сустава с обеих сторон. Подошвенные реакции были флексорными. Исследование черепных нервов было нормальным.

Вопрос для размышления:

  1. Какой у Вас дифференциальный диагноз на данном этапе?

ПЕРЕЙДИТЕ К РАЗДЕЛУ 2

У этого пациента наблюдалась быстро прогрессирующая симметричная слабость, которой предшествовали боли в животе неясной этиологии в течение нескольких дней. Сопутствующие симптомы включали головные боли, лабильное настроение и темную мочу. Начальная клиническая картина включала сенсорные нарушения с болью в пояснице и онемением в ягодицах и верхней части бедер. Во время нашей оценки, через 3 недели после начала заболевания, все еще сохранялась легкая боль и онемение в области туловища, но в клинической картине явно преобладал моторный, а не сенсорный дефицит. Слабость была более выражена проксимально и больше в руках, чем в ногах.

Чисто ЦНС процесс, влияющий только на силу, маловероятен, учитывая характер слабости и исследование рефлексов. Периферические причины быстро прогрессирующей диффузной слабости включают полирадикулопатию, моторную невропатию или нейропатию, острую полинейропатию с преобладанием моторики, нарушения нервно-мышечной передачи и миопатию. Полирадикулопатия была менее вероятной, учитывая отсутствие боли в руке или ноге. Наличие онемения свидетельствует в пользу двигательной невропатии или нейропатии, расстройства нервно-мышечного синапса или миопатии. Поэтому наиболее вероятным диагнозом была острая полинейропатия с преобладанием моторики.

Дифференциальный диагноз острой моторно-преобладающей полинейропатии включает иммуноопосредованные или воспалительные причины, такие как синдром Гийена-Барре (СГБ) или острое начало хронической воспалительной демиелинизирующей нейропатии (которая может быть связана с лежащей в основе гаммапатией), инфекции (например, Болезнь Лайма, ВИЧ, клещевой паралич, вирус Западного Нила и другие полиоподобные вирусы), васкулит, саркоидоз, токсическое воздействие (свинец) и метаболические причины (например, порфирия, тиреотоксикоз или сахарный диабет). СГБ, наиболее распространенное соображение в этом сценарии, обычно проявляется восходящим параличом и арефлексией. Рефлексы нижних конечностей у нашего пациента были оживлены.

Вопрос для размышления:

  1. Какие исследования вы бы провели для уточнения диагноза?

ПЕРЕЙДИТЕ К РАЗДЕЛУ 3

Соответствующие лабораторные исследования включают общий анализ крови, полную метаболическую панель, исследования щитовидной железы, уровень креатинкиназы, скорость оседания эритроцитов, С-реактивный белок, HbA1C, антитела GM-1, электрофорез белков сыворотки с иммунофиксацией. , серология Лайма, ВИЧ, цитомегаловируса и вируса Западного Нила, а также уровень свинца в крови. Можно рассмотреть возможность исследования спинномозговой жидкости, которое должно включать подсчет клеток, определение уровня глюкозы, белка и цитологическое исследование.

Электродиагностические исследования проводились через 3 недели после появления слабости. Результаты сенсорной и двигательной проводимости, включая зубцы F, были нормальными. Игольчатая ЭМГ продемонстрировала потенциалы фибрилляции и положительные острые волны в проксимальных мышцах рук и ног, а также снижение рекрутирования ремоделированных двигательных единиц в некоторых мышцах. Основываясь на представлении острой проксимальной слабости, которой предшествовали необъяснимые боли в животе, темная моча и изменения настроения, был оценен предшественник порфирина мочи PBG (порфобилиноген), который был повышен. Диагноз острой перемежающейся порфирии (ОИП) был подтвержден молекулярным анализом, выявившим патогенную мутацию в Ген HMBS (гидроксиметилбилансинтазы) (также известный как ген PBGD ).

Таблица

Результаты игольчатой ​​ЭМГ

Открыть в отдельном окне

Внешний вид, результаты осмотра и клинического обследования пациента классические для приступа острой порфирии.

Порфирии представляют собой группу наследственных заболеваний, обусловленных дефицитом ферментов пути синтеза гема (), что приводит к накоплению порфиринов и их предшественников. 1 Порфирии делятся на острые печеночные порфирии и эритропоэтические порфирии. Острые печеночные порфирии наиболее актуальны для неврологов из-за их неврологических проявлений, тогда как эритропоэтические порфирии не вызывают неврологической симптоматики. 1 Острые печеночные порфирии включают ADP (порфирия с дефицитом ALA-дегидратазы), AIP, HCP (наследственная копропорфирия) и VP (вариегатная порфирия) (). 1 Наиболее распространенной острой порфирией является ОИП, аутосомно-доминантное заболевание с низкой пенетрантностью (по оценкам, от 10% до 50%). 2 , 3 Лица, у которых проявляются симптомы, обычно проявляются после «второго удара», такого как триггер окружающей среды (определенные лекарства, стресс, гормональные изменения и голодание) или другие неизвестные факторы. 1 , 2 Наш пациент начал использовать оральные контрацептивы примерно за месяц до появления абдоминальных симптомов, возможного триггера для приступа.

Открыть в отдельном окне

Ферментативные стадии и промежуточные продукты пути синтеза гема

Первой стадией синтеза гема является синтез δ-аминолевулиновой кислоты (АЛК) из сукцинилкофермента А и глицина. Затем ALA метаболизируется до порфобилиногена (PBG) с помощью ALA-дегидратазы (ALAD). Мутации в ALAD вызывают порфирию с дефицитом ALA-дегидратазы (ADP), исключительно редкое состояние. Затем PBG превращается в гидроксиметилбилан (HMB) с помощью HMB-синтазы (HMBS). Мутации в HMBS вызывают острую перемежающуюся порфирию (ОИП), наиболее распространенную острую печеночную порфирию. Обратите внимание, что HMBS также известен как дезаминаза PBG. ALA и PBG накапливаются во время острых приступов АИП. Другие острые печеночные порфирии — это наследственная копропорфирия (НКП), которая вызывается мутациями в CPOX (CPG-оксидаза, фермент, катализирующий образование PPG IX из CPG III), и пестрая порфирия (VP), которая вызывается мутациями в PPOX (PPG-оксидаза, фермент, катализирующий образование PP IX из PPG IX). Мутации в других ферментах, которые являются частью пути синтеза гема, вызывают эритропоэтические порфирии и здесь не представлены. Обратите внимание, что гем действует как прямая отрицательная обратная связь на образование АЛК. CPG = копропорфириноген; РР = протопорфирин; ППГ = протопорфириноген; УПГ = уропорфириноген.

Неврологические проявления острой печеночной порфирии обусловлены резким повышением концентрации предшественников гема ALA (δ-аминолевулиновая кислота) и PBG (порфобилиноген) (). Типичная невропатия представляет собой острую или подострую двигательную аксонопатию, поражающую преимущественно проксимальные мышцы и обычно более выраженную в руках, чем в ногах. 1 Максимальное поражение обычно достигается в течение 4 недель после появления симптомов. Черепные нервы поражаются примерно в 75% случаев. Вентиляционная мышечная слабость является обычным явлением. Сенсорные симптомы отмечаются примерно у 60 % пациентов либо в проксимальной схеме «купальный ствол», либо в «чулке и перчатке». Симптомам слабости обычно предшествуют эпизоды болей в животе, вторичные по отношению к вегетативной невропатии. 1 Тошнота, рвота, запор и диарея могут быть вызваны гастропарезом и псевдообструкцией, вторичной по отношению к внутренностной автономной невропатии. Другие симптомы вегетативной дисфункции включают тахикардию, гипертензию или постуральную гипотензию, задержку мочи и потливость. Поражение ЦНС проявляется широким спектром психических симптомов, включая раздражительность, депрессию, галлюцинации и делирий. Когда в остром течении доминируют психические симптомы, часто ставится ошибочный диагноз. 4 Также возможны судороги. 5 Проявления HCP и VP могут также включать светочувствительные дерматологические поражения, которых нет при ADP и AIP. Изменение цвета мочи при воздействии света является обычным явлением и связано с повышенным содержанием порфиринов в моче.

Порфировая невропатия может имитировать другие острые нейропатии, особенно когда абдоминальные симптомы незначительны или отсутствуют. 5 Клинические признаки наличия острой порфирии включают распределение слабости (с преобладанием сначала проксимальных мышц руки, а не восходящей слабости, как при СГБ), повторные приступы в анамнезе и наличие сопутствующих психических симптомов и обесцвеченная моча. Исследование спинномозговой жидкости может быть нормальным или демонстрировать повышенный белок без плеоцитоза. Глубокие сухожильные рефлексы могут быть нормальными или сниженными. Исследования нервной проводимости могут быть нормальными или отражать преобладающую двигательную аксональную невропатию без признаков демиелинизации. 6 ЭМГ показывает очаговую денервацию и хронические изменения реиннервации. 6

Порфирию можно диагностировать путем измерения уровней ALA и PBG в моче, которые повышаются во время острого приступа. 7 Сначала можно провести качественный анализ, но после 24-часового сбора мочи должны последовать количественные измерения. Сбор мочи для количественного анализа должен быть защищен от света, храниться в холодильнике и отправлен в лабораторию, специализирующуюся на диагностике порфирии. Для подтверждения диагноза необходимо провести генетическое тестирование. 7 Фенотип острых порфирий варьирует даже внутри семьи, пенетрантность низкая. 2 , 3 Тем не менее, знание мутации позволяет проводить скрининг бессимптомных членов семьи из группы риска, что является важным вопросом лечения, поскольку ранняя диагностика и знание провоцирующих факторов могут помочь снизить заболеваемость болезнью. 7

Лечение острого эпизода включает купирование триггеров приступа, поддерживающую терапию и подавление пути синтеза гема. 8 Список лекарств, которые могут вызвать приступ порфирии, обширен, и его можно найти на нескольких специализированных веб-сайтах. 9 ,– 12 Поддерживающая терапия включает лечение осложнений, таких как гипонатриемия, гипертония, тахикардия, боль и судороги. 8 Подавление пути синтеза гема достигается загрузкой углеводами (поскольку глюкоза ингибирует синтез АЛК) и/или введением гематина. 8 Гематин восполняет истощенный пул гема и обеспечивает отрицательную обратную связь на пути синтеза гема, тем самым уменьшая производство предшественников порфирина. Следует рассмотреть возможность использования браслета медицинского оповещения, чтобы предотвратить введение потенциально токсичных лекарств в будущем. При своевременной диагностике и лечении большинство пациентов выздоравливают от острой невропатии, у небольшого процента развивается хроническая невропатия, но при отсроченном лечении могут возникнуть серьезные осложнения. 2 , 13 Наш пациент был переведен в больницу неотложной реабилитации и прошел многопрофильную реабилитацию в течение 3 недель. При выписке она могла ходить самостоятельно, но по-прежнему нуждалась в помощи в повседневной жизни из-за двусторонней слабости проксимальных отделов верхних конечностей. Затем пациент переехал из штата, и долгосрочное наблюдение недоступно.

Сабрина Паганони и Колин Куинн: концепция/дизайн исследования, анализ/интерпретация данных, составление/редактирование рукописи. Mohamamd Kian Salajegheh: анализ/интерпретация данных, составление/редактирование рукописи.

О целевом финансировании не сообщается.

S. Paganoni финансируется премией NIH Career Development Award (2K12HD001097-16). К. Куинн не сообщает о раскрытии информации, относящейся к рукописи. M. Salajegheh финансируется грантом NIH R03AR063297. Перейдите на сайт Neurology.org для получения полной информации.

1. Кауппинен Р.
Порфирия. Ланцет
2005;365:241–252 [PubMed] [Google Scholar]

2. фон и цу Фраунберг М., Пищик Э., Удд Л., Кауппинен Р.
Клинико-биохимическая характеристика и соотношение генотип-фенотип у 143 финских и российских больных острой перемежающейся порфирией. Лекарственное средство
2005; 84:35–47 [PubMed] [Google Scholar]

3. Schuurmans MM, Schneider-Yin X, Rufenacht UB, et al.
Влияние возраста и пола на клинические проявления острой перемежающейся порфирии на основе молекулярного исследования гена порфобилиногендезаминазы у швейцарских пациентов. Мол Мед
2001;7:535–542 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

4. Tishler PV, Woodward B, O’Connor J, et al.
Высокая распространенность перемежающейся острой порфирии среди психически больных. Эм Джей Психиатрия
1985;142:1430–1436 [PubMed] [Google Scholar]

5. Пищик Э., Казаков В., Кауппинен Р.
Полезен ли скрининг порфобилиногена в моче у пациентов с острой полинейропатией или энцефалопатией?
Джей Нейрол
2008;255:974–979 [PubMed] [Google Scholar]

6. Albers JW, Robertson WC, Jr, Daube JR.
Электродиагностические данные при острой порфирической невропатии. Мышечный нерв
1978;1:292–296 [PubMed] [Google Scholar]

7. Kauppinen R, von und zu Fraunberg M.
Молекулярно-биохимические исследования острой перемежающейся порфирии у 196 пациентов и их семьи. Клин Хим
2002;48:1891–1900 [PubMed] [Google Scholar]

8. Stein P, Badminton M, Barth J, Rees D, Stewart MF.
Рекомендации по передовой практике клинического ведения острых приступов порфирии и их осложнений. Энн Клин Биохим
2013;50:217–223 [PubMed] [Google Scholar]

9. База данных лекарственных средств для лечения острой порфирии. Доступно на: www.drugs-porphyria.com. По состоянию на 5 января 2014 г.

10. Американский фонд порфирии. Доступно на: www.porphyriafoundation.com. По состоянию на 5 января 2014 г.

11. Европейская инициатива по порфирии. Доступно на: www.porphyria-europe.org. По состоянию на 5 января 2014 г.

12. Консорциум Porphyrias Сети клинических исследований редких заболеваний Национального института здравоохранения. Доступно по адресу: http://rarediseasesnetwork.epi.usf.edu/porphyrias/index.htm. По состоянию на 5 января 2014 г.

13. Джинс Дж. Б., Савик К., Гросс С. Р. и др.
Смертность у пациентов с острой перемежающейся порфирией, требующих госпитализации: серия случаев в США. Am J Med Genet
1996;65:269–273 [PubMed] [Google Scholar]


Статьи по неврологии предоставлены здесь с разрешения Американской академии неврологии


Синдром Чарга-Стросса Симптомы, диагностика, лечение и ведение

Обзор

Синдром Чарга-Стросса (CSS) или эозинофильный гранулематоз с полиартериитом (ЭГПА) является разновидностью васкулита. Это заболевания, характеризующиеся воспалением кровеносных сосудов. Это воспаление часто поражает легкие, кожу, нервы и желудок. Астма является наиболее распространенным признаком CSS/EGPA. Симптомы могут также включать другие проблемы с легкими, аллергический ринит (сенную лихорадку), кожную сыпь, боль в животе и онемение рук и ног.

 

Симптомы и диагностика

CSS/EGPA может привести к различным симптомам, от легких до очень тяжелых и опасных для жизни. Симптомы часто проявляются поэтапно, хотя не у всех людей эти стадии развиваются в одном и том же порядке. При раннем обнаружении более поздние стадии можно предотвратить с помощью лечения.

Самая ранняя стадия – аллергическая. Общие симптомы на этой стадии включают:
•    Кашель, свистящее дыхание, одышка
•    Зуд, насморк и заложенность носа
•    Давление в пазухах и боль, которые могут быть связаны с полипами носа

Следующей стадией является гиперэозинофилия, означающая аномально высокий уровень определенного типа лейкоцитов, эозинофилов, в кровотоке. Гиперэозинофилия может привести к:
•    Лихорадка
•    Ночные поты
•    Усталость
•    Потеря веса
•    Кашель
•    Боль в животе
•    Иногда желудочно-кишечное кровотечение

Третья стадия — это стадия системного васкулита, характеризующаяся тяжелым воспалением кровеносных сосудов во многих частях тела, включая:
•    Скин
•    Сердце
•    Нервы
•    Мышцы
•    Кости
•    Желудочно-кишечный тракт

Многие возможные симптомы включают:
•    Потеря веса
•    Усталость
•    Боли в суставах
•    Сыпь
•    Онемение
•    Покалывание в руках или ногах
•    Боль в животе
•    Кашель
•    Боль в груди
•    Одышка

Диагноз CSS/EGPA основывается на анамнезе пациента, а также на отклонениях в анализах крови, рентгенографии грудной клетки или компьютерной томографии.