Правило девяток – StatPearls

Росс А. Мур; Абдул Вахид; Брекен Бернс.

Информация об авторе

Последнее обновление: 30 мая 2022 г.

Введение

Правило девяток, также известное как Правило девяток Уоллеса, представляет собой инструмент, используемый поставщиками медицинских услуг при травмах и неотложной помощи для оценки общей площади поверхности тела. (TBSA) у ожоговых больных. Измерение первоначальной площади поверхности ожога важно для оценки потребности в жидкостной реанимации, поскольку у пациентов с тяжелыми ожогами будут большие потери жидкости из-за удаления кожного барьера. Этот инструмент используется только при ожогах второй и третьей степени (также называемых частичными и полными ожогами) и помогает медицинскому работнику быстро оценить степень тяжести и потребность во внутривенном введении жидкости. Изменения в Правиле девяток могут быть внесены в зависимости от индекса массы тела (ИМТ) и возраста. В многочисленных исследованиях было показано, что Правило Девяти является наиболее часто используемым врачами и медсестрами алгоритмом для оценки площади ожоговой поверхности.

Оценка площади обожженной поверхности тела по Правилу девяток основана на присвоении процентов различным областям тела. Вся голова оценивается как 9% (4,5% для передней и задней части). Весь туловище оценивается в 36% и может быть дополнительно разбит на 18% для передних компонентов и 18% для спины. Переднюю часть туловища можно разделить на грудь (9%) и живот (9%). Верхние конечности составляют 18% и, таким образом, по 9% на каждую верхнюю конечность. Каждую верхнюю конечность можно разделить на переднюю (4,5%) и заднюю (4,5%). Нижние конечности оцениваются в 36%, по 18% на каждую нижнюю конечность. Опять же, это можно разделить на 9% для передней и 9% для задней стороны. В паху оценивается в 1%.[4][5]

Функция

Правило девяток используется как инструмент для оценки общей площади поверхности тела (TBSA) второй и третьей степени у пациентов с ожогами. После определения TBSA и стабилизации состояния пациента можно начинать инфузионную реанимацию, часто с использованием формулы. Часто используется формула Паркленда. Он рассчитывается как 4 мл внутривенной (IV) жидкости на килограмм идеальной массы тела на процент TBSA (выраженный в виде десятичной дроби) в течение 24 часов. Из-за сообщений о чрезмерной реанимации были предложены другие формулы, такие как модифицированная формула Брука, которые уменьшают внутривенный объем жидкости до 2 мл вместо 4 мл. После того, как общий объем внутривенной реанимации жидкости в течение первых 24 часов установлен, первая половина объема вводится в течение первых 8 часов, а другая половина вводится в течение следующих 16 часов (это преобразуется в почасовую норму путем деления половину общего объема на 8 и 16). Отсчет 24-часового объема начинается с момента записи. Если пациент поступил через 2 часа после ожога, а внутривенная инфузионная терапия не начата, первую половину объема следует ввести через 6 часов, а оставшуюся половину жидкости ввести в соответствии с протоколом. Жидкостная реанимация очень важна в начальном лечении ожогов второй и третьей степени, которые охватывают более 20% TBSA, поскольку могут возникнуть осложнения почечной недостаточности, миоглобинурии, гемоглобинурии и полиорганной недостаточности, если не начать агрессивное лечение на ранней стадии. Было показано, что смертность выше у пациентов с ожогами более 20% TBSA, которые не получают соответствующей инфузионной терапии сразу после травмы.

Проблемы, вызывающие озабоченность

Клиницисты обеспокоены точностью правила девяток в отношении пациентов с ожирением и детей. Правило девяток лучше всего использовать у пациентов с массой тела более 10 кг и менее 80 кг, если ИМТ определяет их как меньшие, чем ожирение. Особое внимание следует уделить младенцам и пациентам с ожирением, как указано ниже:

Пациенты с ожирением

• Пациенты с ожирением по ИМТ имеют непропорционально большие туловища по сравнению с их коллегами без ожирения.

• Пациенты с ожирением имеют более близкое приближение к 50% TBSA для туловища, 15% TBSA для каждой ноги, 7% TBSA для каждой руки и 6% TBSA для головы.

• Пациенты с Android-формой, определяемой как преимущественное распределение жировой ткани в туловище и верхней части тела (живот, грудь, плечи и задняя часть шеи), имеют туловище, близкое к 53% TBSA.

• Пациенты с гинекоидной формой, определяемой как предпочтительное распределение жировой ткани в нижней части тела (нижняя часть живота, таз и бедра), имеют туловище, близкое к 48% TBSA.

• По мере увеличения степени ожирения степень недооценки поражения туловища и нижних конечностей при ожогах увеличивается при соблюдении «Правила девяток».

Младенцы

• Голова младенцев пропорционально больше, что изменяет долю площади поверхности других основных сегментов тела.

• “Правило восьми” лучше подходит для младенцев с массой тела менее 10 кг. Это правило предписывает приблизительно 32 % TBSA для туловища пациента, 20 % TBSA для головы, 16 % TBSA для каждой ноги и 8 % TBSA для каждой ноги. на каждую руку

Несмотря на эффективность «Правила девяток» и его проникновение в хирургию и неотложную медицину, исследования показывают, что при 25% TBSA, 30% TBSA и 35% TBSA процентная оценка TBSA завышена на 20% по сравнению с компьютерные приложения. Переоценка ожогового TBSA может привести к чрезмерному внутривенному восполнению жидкости, что может привести к перегрузке объемом и отеку легких с большей сердечной потребностью. Пациенты с уже существующими сопутствующими заболеваниями подвержены риску острой сердечной и дыхательной декомпенсации и должны находиться под наблюдением в отделении интенсивной терапии (ОИТ) во время агрессивной фазы инфузионной терапии, предпочтительно в ожоговом центре.[9]][10]

Клиническое значение

«Правило девяток» — это быстрый и простой инструмент, используемый для начального проведения реанимационных мероприятий у ожоговых больных. Исследования показывают, что после осмотра полностью раздетого пациента процент TBSA можно определить по Правилу девяток в течение нескольких минут.

Многочисленные исследования, найденные в обзоре литературы , показали, что ладонь пациента, за исключением пальцев, представляет примерно 0,5% TBSA, и что проверка была отмечена с помощью компьютерных приложений. Было обнаружено, что включение пальцев в ладонь составляет примерно 0,8% TBSA. Использование ладони, которое является основой для того, как было установлено Правило девяток, оказалось более подходящим для небольших ожогов второй и третьей степени. Замечено, что чем выше подготовка специалиста, тем меньше завышенных оценок, особенно при небольших ожогах.

Прочие вопросы

Из-за присущей природе ошибки при оценке ожогов человеком даже при установлении правил создаются компьютерные приложения, доступные для смартфонов, чтобы свести к минимуму переоценку и недооценку процентов TBSA. В приложениях используются стандартные размеры мужских и женских моделей маленького, среднего и тучного телосложения. Приложения также переходят к измерениям младенцев. Эти компьютерные приложения обнаруживают вариабельность в отчетах о процентах TBSA от завышения до 60% площади ожоговой поверхности до занижения до 70%.

Внутривенная инфузионная терапия в соответствии с «Правилом девяток» предназначена только для пациентов с TBSA более 20%, и эти пациенты должны быть доставлены в ближайший травмпункт. За исключением особых областей, таких как лицо, гениталии и руки, которые должны быть осмотрены специалистом, перевод в крупные травматологические центры необходим только при ожогах более 20% TBSA. Американская ассоциация ожогов (ABA) также определила критерии, по которым пациенты должны быть переведены в ожоговый центр.

После начала инфузионной терапии важно определить, присутствуют ли соответствующие перфузия, гидратация и функция почек. Реанимационные мероприятия, основанные на «Правиле девяток» и внутривенных жидкостных смесях (Parkland, Modified Brooke и др.), должны тщательно контролироваться и корректироваться, поскольку эти начальные значения являются ориентировочными. Лечение тяжелых ожогов представляет собой изменчивый процесс, требующий постоянного наблюдения и изменений. Отсутствие внимания к деталям может привести к более высокой заболеваемости и смертности, поскольку эти пациенты находятся в критическом состоянии.

Улучшение результатов медицинских бригад

Правило девяток, также известное как правило девяток Уоллеса, представляет собой инструмент, используемый медицинскими работниками для оценки общей площади поверхности тела (TBSA) у пациентов с ожогами. Измерение первоначальной площади ожоговой поверхности медицинским персоналом важно для оценки потребности в жидкостной реанимации, поскольку у пациентов с тяжелыми ожогами наблюдается массивная потеря жидкости из-за удаления кожного барьера. Мероприятие информирует медицинские бригады о применении «Правила девяти» к пострадавшим от ожогов, что улучшит результаты лечения пациентов. [Уровень V]

Контрольные вопросы

• Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

• Комментарий к этой статье.

Рисунок

Схема правила 9 для взрослых. Предоставлено пользователем Wiki Commons Jmarchn, CC By-SA 3.0 https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3. 0/

Рисунок

Схема модификаций правила 9 для педиатрических пациентов. Предоставлено Рианом Кабиром, доктором медицины

Ссылки

1.

Cheah AKW, Kangkorn T, Tan EH, Loo ML, Chong SJ. Проверка приложения для смартфона с трехмерной оценкой сжигания топлива: точно, бесплатно и быстро? Ожоговая травма. 2018;6:7. [Бесплатная статья PMC: PMC5828346] [PubMed: 29497619]

2.

Tocco-Tussardi I, Presman B, Huss F. Хотите узнать правильный процент сожженного TBSA? Пусть неспециалист сделает оценку. J Burn Care Res. 20 февраля 2018 г .; 39 (2): 295–301. [PubMed: 28877135]

3.

Borhani-Khomani K, Partoft S, Holmgaard R. Оценка размера ожога у взрослых с ожирением; обзор литературы. J Plast Surg Hand Surg. 2017 декабрь; 51 (6): 375-380. [PubMed: 28417654]

4.

Али С.А., Хамиз-уль-Фаввад С., Аль-Ибран Э., Ахмед Г., Салим А., Мустафа Д., Хуссейн М. Клинико-демографические особенности ожоговых травм в Карачи: шестилетний опыт работы в ожоговом центре гражданской больницы Карачи. Энн Бернс Огненные бедствия. 2016 31 марта; 29(1):4-9. [Бесплатная статья PMC: PMC5108226] [PubMed: 27857643]

5.

Том Д. Оценка современных методов доклинического расчета размера ожога – догоспитальная перспектива. Бернс. 2017 фев; 43 (1): 127-136. [PubMed: 27575669]

6.

Парвизи Д., Гиретцлехнер М., Дирнбергер Дж., Оуэн Р., Халлер Х.Л., Шинтлер М.В., Вурцер П., Лумента Д.Б., Камолз Л.П. Использование телемедицины при лечении ожогов: разработка мобильной системы для документации TBSA и дистанционной оценки. Энн Бернс Огненные бедствия. 2014 30 июня;27(2):94-100. [Бесплатная статья PMC: PMC4396802] [PubMed: 26170783]

7.

Williams RY, Wohlgemuth SD. Применяется ли «правило девяток» к патологически тучным жертвам ожогов? J Burn Care Res. 2013 июль-август;34(4):447-52. [PubMed: 23702858]

8.

Vaughn L, Beckel N, Walters P. Тяжелые ожоги, ожоговый шок и отравление дымом у мелких животных. Часть 2: диагностика, терапия, осложнения и прогноз. J Vet Emerg Crit Care (Сан-Антонио). 2012 апр; 22 (2): 187-200. [В паблике: 23016810]

9.

Прието М.Ф., Ача Б., Гомес-Сиа Т., Фондон И., Серрано К. Система для трехмерного представления ожогов и расчета площади обожженной кожи. Бернс. 2011 ноябрь;37(7):1233-40. [PubMed: 21703768]

10.

Neaman KC, Andres LA, McClure AM, Burton ME, Kemmeter PR, Ford RD. Новый метод оценки задействованных BSA у пациентов с ожирением и нормальной массой тела с ожоговой травмой. J Burn Care Res. 2011 май-июнь;32(3):421-8. [PubMed: 21562463]

Правило девяток – StatPearls

Росс А. Мур; Абдул Вахид; Брекен Бернс.

Информация об авторе

Последнее обновление: 30 мая 2022 г.

Введение

Правило девяток, также известное как Правило девяток Уоллеса, представляет собой инструмент, используемый поставщиками медицинских услуг при травмах и неотложной помощи для оценки общей площади поверхности тела. (TBSA) у ожоговых больных. Измерение первоначальной площади поверхности ожога важно для оценки потребности в жидкостной реанимации, поскольку у пациентов с тяжелыми ожогами будут большие потери жидкости из-за удаления кожного барьера. Этот инструмент используется только при ожогах второй и третьей степени (также называемых частичными и полными ожогами) и помогает медицинскому работнику быстро оценить степень тяжести и потребность во внутривенном введении жидкости. Изменения в Правиле девяток могут быть внесены в зависимости от индекса массы тела (ИМТ) и возраста. В многочисленных исследованиях было показано, что Правило Девяти является наиболее часто используемым врачами и медсестрами алгоритмом для оценки площади ожоговой поверхности.

Оценка площади обожженной поверхности тела по Правилу девяток основана на присвоении процентов различным областям тела. Вся голова оценивается как 9% (4,5% для передней и задней части). Весь туловище оценивается в 36% и может быть дополнительно разбит на 18% для передних компонентов и 18% для спины. Переднюю часть туловища можно разделить на грудь (9%) и живот (9%). Верхние конечности составляют 18% и, таким образом, по 9% на каждую верхнюю конечность. Каждую верхнюю конечность можно разделить на переднюю (4,5%) и заднюю (4,5%). Нижние конечности оцениваются в 36%, по 18% на каждую нижнюю конечность. Опять же, это можно разделить на 9% для передней и 9% для задней стороны. В паху оценивается в 1%.[4][5]

Функция

Правило девяток используется как инструмент для оценки общей площади поверхности тела (TBSA) второй и третьей степени у пациентов с ожогами. После определения TBSA и стабилизации состояния пациента можно начинать инфузионную реанимацию, часто с использованием формулы. Часто используется формула Паркленда. Он рассчитывается как 4 мл внутривенной (IV) жидкости на килограмм идеальной массы тела на процент TBSA (выраженный в виде десятичной дроби) в течение 24 часов. Из-за сообщений о чрезмерной реанимации были предложены другие формулы, такие как модифицированная формула Брука, которые уменьшают внутривенный объем жидкости до 2 мл вместо 4 мл. После того, как общий объем внутривенной реанимации жидкости в течение первых 24 часов установлен, первая половина объема вводится в течение первых 8 часов, а другая половина вводится в течение следующих 16 часов (это преобразуется в почасовую норму путем деления половину общего объема на 8 и 16). Отсчет 24-часового объема начинается с момента записи. Если пациент поступил через 2 часа после ожога, а внутривенная инфузионная терапия не начата, первую половину объема следует ввести через 6 часов, а оставшуюся половину жидкости ввести в соответствии с протоколом. Жидкостная реанимация очень важна в начальном лечении ожогов второй и третьей степени, которые охватывают более 20% TBSA, поскольку могут возникнуть осложнения почечной недостаточности, миоглобинурии, гемоглобинурии и полиорганной недостаточности, если не начать агрессивное лечение на ранней стадии. Было показано, что смертность выше у пациентов с ожогами более 20% TBSA, которые не получают соответствующей инфузионной терапии сразу после травмы.

Проблемы, вызывающие озабоченность

Клиницисты обеспокоены точностью правила девяток в отношении пациентов с ожирением и детей. Правило девяток лучше всего использовать у пациентов с массой тела более 10 кг и менее 80 кг, если ИМТ определяет их как меньшие, чем ожирение. Особое внимание следует уделить младенцам и пациентам с ожирением, как указано ниже:

Пациенты с ожирением

• Пациенты с ожирением по ИМТ имеют непропорционально большие туловища по сравнению с их коллегами без ожирения.

• Пациенты с ожирением имеют более близкое приближение к 50% TBSA для туловища, 15% TBSA для каждой ноги, 7% TBSA для каждой руки и 6% TBSA для головы.

• Пациенты с Android-формой, определяемой как преимущественное распределение жировой ткани в туловище и верхней части тела (живот, грудь, плечи и задняя часть шеи), имеют туловище, близкое к 53% TBSA.

• Пациенты с гинекоидной формой, определяемой как предпочтительное распределение жировой ткани в нижней части тела (нижняя часть живота, таз и бедра), имеют туловище, близкое к 48% TBSA.

• По мере увеличения степени ожирения степень недооценки поражения туловища и нижних конечностей при ожогах увеличивается при соблюдении «Правила девяток».

Младенцы

• Голова младенцев пропорционально больше, что изменяет долю площади поверхности других основных сегментов тела.

• “Правило восьми” лучше подходит для младенцев с массой тела менее 10 кг. Это правило предписывает приблизительно 32 % TBSA для туловища пациента, 20 % TBSA для головы, 16 % TBSA для каждой ноги и 8 % TBSA для каждой ноги. на каждую руку

Несмотря на эффективность «Правила девяток» и его проникновение в хирургию и неотложную медицину, исследования показывают, что при 25% TBSA, 30% TBSA и 35% TBSA процентная оценка TBSA завышена на 20% по сравнению с компьютерные приложения. Переоценка ожогового TBSA может привести к чрезмерному внутривенному восполнению жидкости, что может привести к перегрузке объемом и отеку легких с большей сердечной потребностью. Пациенты с уже существующими сопутствующими заболеваниями подвержены риску острой сердечной и дыхательной декомпенсации и должны находиться под наблюдением в отделении интенсивной терапии (ОИТ) во время агрессивной фазы инфузионной терапии, предпочтительно в ожоговом центре.[9]][10]

Клиническое значение

«Правило девяток» — это быстрый и простой инструмент, используемый для начального проведения реанимационных мероприятий у ожоговых больных. Исследования показывают, что после осмотра полностью раздетого пациента процент TBSA можно определить по Правилу девяток в течение нескольких минут.

Многочисленные исследования, найденные в обзоре литературы , показали, что ладонь пациента, за исключением пальцев, представляет примерно 0,5% TBSA, и что проверка была отмечена с помощью компьютерных приложений. Было обнаружено, что включение пальцев в ладонь составляет примерно 0,8% TBSA. Использование ладони, которое является основой для того, как было установлено Правило девяток, оказалось более подходящим для небольших ожогов второй и третьей степени. Замечено, что чем выше подготовка специалиста, тем меньше завышенных оценок, особенно при небольших ожогах.

Прочие вопросы

Из-за присущей природе ошибки при оценке ожогов человеком даже при установлении правил создаются компьютерные приложения, доступные для смартфонов, чтобы свести к минимуму переоценку и недооценку процентов TBSA. В приложениях используются стандартные размеры мужских и женских моделей маленького, среднего и тучного телосложения. Приложения также переходят к измерениям младенцев. Эти компьютерные приложения обнаруживают вариабельность в отчетах о процентах TBSA от завышения до 60% площади ожоговой поверхности до занижения до 70%.

Внутривенная инфузионная терапия в соответствии с «Правилом девяток» предназначена только для пациентов с TBSA более 20%, и эти пациенты должны быть доставлены в ближайший травмпункт. За исключением особых областей, таких как лицо, гениталии и руки, которые должны быть осмотрены специалистом, перевод в крупные травматологические центры необходим только при ожогах более 20% TBSA. Американская ассоциация ожогов (ABA) также определила критерии, по которым пациенты должны быть переведены в ожоговый центр.

После начала инфузионной терапии важно определить, присутствуют ли соответствующие перфузия, гидратация и функция почек. Реанимационные мероприятия, основанные на «Правиле девяток» и внутривенных жидкостных смесях (Parkland, Modified Brooke и др.), должны тщательно контролироваться и корректироваться, поскольку эти начальные значения являются ориентировочными. Лечение тяжелых ожогов представляет собой изменчивый процесс, требующий постоянного наблюдения и изменений. Отсутствие внимания к деталям может привести к более высокой заболеваемости и смертности, поскольку эти пациенты находятся в критическом состоянии.

Улучшение результатов медицинских бригад

Правило девяток, также известное как правило девяток Уоллеса, представляет собой инструмент, используемый медицинскими работниками для оценки общей площади поверхности тела (TBSA) у пациентов с ожогами. Измерение первоначальной площади ожоговой поверхности медицинским персоналом важно для оценки потребности в жидкостной реанимации, поскольку у пациентов с тяжелыми ожогами наблюдается массивная потеря жидкости из-за удаления кожного барьера. Мероприятие информирует медицинские бригады о применении «Правила девяти» к пострадавшим от ожогов, что улучшит результаты лечения пациентов. [Уровень V]

Контрольные вопросы

• Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

• Комментарий к этой статье.

Рисунок

Схема правила 9 для взрослых. Предоставлено пользователем Wiki Commons Jmarchn, CC By-SA 3.0 https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0/

Рисунок

Схема модификаций правила 9 для педиатрических пациентов. Предоставлено Рианом Кабиром, доктором медицины

Ссылки

1.

Cheah AKW, Kangkorn T, Tan EH, Loo ML, Chong SJ. Проверка приложения для смартфона с трехмерной оценкой сжигания топлива: точно, бесплатно и быстро? Ожоговая травма. 2018;6:7. [Бесплатная статья PMC: PMC5828346] [PubMed: 29497619]

2.

Tocco-Tussardi I, Presman B, Huss F. Хотите узнать правильный процент сожженного TBSA? Пусть неспециалист сделает оценку. J Burn Care Res. 20 февраля 2018 г .; 39 (2): 295–301. [PubMed: 28877135]

3.

Borhani-Khomani K, Partoft S, Holmgaard R. Оценка размера ожога у взрослых с ожирением; обзор литературы. J Plast Surg Hand Surg. 2017 декабрь; 51 (6): 375-380. [PubMed: 28417654]

4.

Али С.А., Хамиз-уль-Фаввад С., Аль-Ибран Э., Ахмед Г., Салим А., Мустафа Д., Хуссейн М. Клинико-демографические особенности ожоговых травм в Карачи: шестилетний опыт работы в ожоговом центре гражданской больницы Карачи. Энн Бернс Огненные бедствия. 2016 31 марта; 29(1):4-9. [Бесплатная статья PMC: PMC5108226] [PubMed: 27857643]

5.

Том Д. Оценка современных методов доклинического расчета размера ожога – догоспитальная перспектива. Бернс. 2017 фев; 43 (1): 127-136. [PubMed: 27575669]

6.

Парвизи Д., Гиретцлехнер М., Дирнбергер Дж., Оуэн Р., Халлер Х.Л., Шинтлер М.В., Вурцер П., Лумента Д.Б., Камолз Л.П. Использование телемедицины при лечении ожогов: разработка мобильной системы для документации TBSA и дистанционной оценки. Энн Бернс Огненные бедствия. 2014 30 июня;27(2):94-100. [Бесплатная статья PMC: PMC4396802] [PubMed: 26170783]

7.

Williams RY, Wohlgemuth SD. Применяется ли «правило девяток» к патологически тучным жертвам ожогов? J Burn Care Res. 2013 июль-август;34(4):447-52. [PubMed: 23702858]

8.

Vaughn L, Beckel N, Walters P. Тяжелые ожоги, ожоговый шок и отравление дымом у мелких животных. Часть 2: диагностика, терапия, осложнения и прогноз. J Vet Emerg Crit Care (Сан-Антонио). 2012 апр; 22 (2): 187-200. [В паблике: 23016810]

9.

Прието М.Ф., Ача Б., Гомес-Сиа Т., Фондон И., Серрано К. Система для трехмерного представления ожогов и расчета площади обожженной кожи.