What are the rules of nine. Rules of Nine for Burns: Wallace, Children, Adults, and More

14.02.198123.10.2022 by alexxlab

How does the Rule of Nines assess burn severity in adults and children. What modifications are needed for different body types. When is the Rule of Nines used in emergency burn care. How accurate is this method for estimating total body surface area affected by burns.

Содержание

Understanding the Rule of Nines for Burn Assessment

The Rule of Nines, also known as the Wallace Rule of Nines, is a crucial tool used by healthcare providers in trauma and emergency care settings to evaluate the total body surface area (TBSA) affected in burn patients. This method is essential for assessing the severity of burns and determining the need for fluid resuscitation, especially in cases where the skin barrier has been significantly compromised.

But what exactly is the Rule of Nines, and how does it work? Let’s delve into the details of this important medical assessment tool.

What is the Rule of Nines?

The Rule of Nines is a quick and efficient method for estimating the percentage of body surface area affected by second and third-degree burns (also referred to as partial and full-thickness burns). It divides the body into sections, each representing 9% or a multiple of 9% of the total body surface area.

How is the Rule of Nines applied?

Here’s a breakdown of how the Rule of Nines assigns percentages to different body areas:

Head: 9% (4.5% for front and back each)
Entire trunk: 36% (18% for front and 18% for back)
Each upper limb: 9% (18% total for both arms)
Each lower limb: 18% (36% total for both legs)
Groin: 1%

Healthcare providers can quickly assess the extent of burns by identifying which areas are affected and summing up the corresponding percentages.

The Importance of Accurate TBSA Assessment in Burn Care

Why is it so crucial to accurately assess the total body surface area affected by burns? The answer lies in the critical role this information plays in determining the appropriate treatment plan, particularly in terms of fluid resuscitation.

Fluid Resuscitation in Burn Patients

For patients with severe burns covering more than 20% of their TBSA, aggressive fluid resuscitation is essential to prevent complications such as renal failure, myoglobinuria, hemoglobinuria, and multi-organ failure. The amount of intravenous fluid required is directly proportional to the percentage of TBSA affected.

The Parkland Formula

One commonly used method for calculating fluid requirements is the Parkland Formula. This formula uses the TBSA percentage determined by the Rule of Nines to estimate the volume of IV fluid needed over the first 24 hours post-burn:

Fluid volume (mL) = 4 mL × patient’s weight (kg) × % TBSA burned

Half of this calculated volume is administered in the first 8 hours, with the remaining half given over the next 16 hours.

Modifications to the Rule of Nines for Different Patient Groups

While the Rule of Nines is a valuable tool, it’s important to note that modifications may be necessary for certain patient groups to ensure accurate assessment.

Adjustments for Obese Patients

For patients with obesity, the standard Rule of Nines may not be accurate due to disproportionate body composition. In these cases, the following adjustments are recommended:

Trunk: Closer to 50% TBSA (instead of 36%)
Each leg: 15% TBSA (instead of 18%)
Each arm: 7% TBSA (instead of 9%)
Head: 6% TBSA (instead of 9%)

Further modifications may be needed based on the patient’s specific body type (android or gynoid).

Adaptations for Infants and Children

The Rule of Nines requires significant adjustment for infants and young children due to their proportionally larger heads and smaller lower limbs. The Lund and Browder chart is often used as an alternative for more accurate assessment in pediatric patients.

Limitations and Accuracy of the Rule of Nines

While the Rule of Nines is widely used and valuable for quick assessments, it’s important to understand its limitations and potential for inaccuracy.

Factors Affecting Accuracy

Several factors can impact the accuracy of TBSA estimates using the Rule of Nines:

Body composition variations
Observer variability
Irregular burn patterns
Partial-thickness burns that are difficult to distinguish

Healthcare providers should be aware of these potential sources of error and use additional assessment methods when necessary for more precise measurements.

Alternative Methods for Burn Area Assessment

While the Rule of Nines is a valuable tool, other methods exist for assessing burn area. These alternatives can provide more accurate results in certain situations or serve as complementary techniques.

The Lund and Browder Chart

The Lund and Browder chart is considered more accurate than the Rule of Nines, especially for pediatric patients. It takes into account the changing body proportions as children grow, providing age-specific percentages for different body areas.

The Palmar Method

For smaller or irregularly shaped burns, the palmar method can be useful. This technique estimates that the patient’s palm (including fingers) represents approximately 1% of their total body surface area. By comparing the burn size to the patient’s palm, healthcare providers can estimate the TBSA affected.

Digital Imaging and Software

Advancements in technology have led to the development of digital imaging techniques and software programs that can provide more accurate TBSA calculations. These tools can be particularly helpful for complex burn patterns or when a high degree of precision is required.

The Role of the Rule of Nines in Triage and Initial Assessment

The Rule of Nines plays a crucial role in the initial assessment and triage of burn patients, particularly in emergency and pre-hospital settings.

Rapid Assessment in Emergency Situations

In emergency situations, the Rule of Nines allows healthcare providers to quickly estimate the severity of burns and make critical decisions about immediate treatment and transport. This rapid assessment is vital for determining whether a patient requires transfer to a specialized burn center.

Guiding Initial Treatment Decisions

The TBSA estimate obtained through the Rule of Nines helps guide initial treatment decisions, including:

The need for immediate fluid resuscitation
Pain management requirements
Wound care priorities
The potential need for intubation or other airway management

These early decisions can significantly impact patient outcomes and recovery.

Training and Skill Development for Accurate Burn Assessment

Accurate application of the Rule of Nines requires proper training and ongoing skill development for healthcare providers.

Importance of Standardized Training

Standardized training programs help ensure consistency in burn assessment across different healthcare providers and settings. This training typically includes:

Theoretical understanding of the Rule of Nines and its variations
Practical exercises using case studies or simulations
Education on potential sources of error and how to minimize them
Instruction on when to use alternative assessment methods

Ongoing Education and Quality Improvement

Regular refresher courses and quality improvement initiatives can help maintain and enhance the accuracy of burn assessments using the Rule of Nines. These efforts might include:

Periodic skills assessments
Review of challenging cases
Introduction to new research and best practices in burn assessment
Comparison of initial TBSA estimates with more detailed assessments to identify areas for improvement

By prioritizing ongoing education and skill development, healthcare providers can ensure they are using the Rule of Nines effectively and providing the best possible care for burn patients.

Future Developments and Research in Burn Assessment

As medical knowledge and technology continue to advance, research into burn assessment methods, including the Rule of Nines, is ongoing. These efforts aim to improve accuracy, efficiency, and patient outcomes.

Technological Advancements

Emerging technologies are showing promise in enhancing burn assessment accuracy:

3D scanning and modeling for precise TBSA calculations
Artificial intelligence algorithms for automated burn assessment
Telemedicine applications for remote expert consultation
Wearable devices for continuous monitoring of burn wounds

Personalized Medicine Approaches

Research is also exploring how individual patient factors beyond just body composition can impact burn assessment and treatment. This includes investigating:

Genetic factors influencing burn healing and fluid requirements
The role of pre-existing medical conditions in burn assessment and prognosis
Personalized fluid resuscitation protocols based on real-time physiological data

As these areas of research progress, they may lead to more nuanced and personalized approaches to burn assessment and treatment, potentially improving upon the Rule of Nines and other current methods.

In conclusion, while the Rule of Nines remains a valuable tool in burn assessment, ongoing research and technological advancements continue to refine and enhance our approach to evaluating and treating burn patients. Healthcare providers must stay informed about these developments to provide the most effective care possible.

Правило девяток – StatPearls

Росс А. Мур; Абдул Вахид; Брекен Бернс.

Информация об авторе

Последнее обновление: 30 мая 2022 г.

Введение

Правило девяток, также известное как Правило девяток Уоллеса, представляет собой инструмент, используемый поставщиками медицинских услуг при травмах и неотложной помощи для оценки общей площади поверхности тела. (TBSA) у ожоговых больных. Измерение первоначальной площади поверхности ожога важно для оценки потребности в жидкостной реанимации, поскольку у пациентов с тяжелыми ожогами будут большие потери жидкости из-за удаления кожного барьера. Этот инструмент используется только при ожогах второй и третьей степени (также называемых частичными и полными ожогами) и помогает медицинскому работнику быстро оценить степень тяжести и потребность во внутривенном введении жидкости. Изменения в Правиле девяток могут быть внесены в зависимости от индекса массы тела (ИМТ) и возраста. В многочисленных исследованиях было показано, что Правило Девяти является наиболее часто используемым врачами и медсестрами алгоритмом для оценки площади ожоговой поверхности.

Оценка площади обожженной поверхности тела по Правилу девяток основана на присвоении процентов различным областям тела. Вся голова оценивается как 9% (4,5% для передней и задней части). Весь туловище оценивается в 36% и может быть дополнительно разбит на 18% для передних компонентов и 18% для спины. Переднюю часть туловища можно разделить на грудь (9%) и живот (9%). Верхние конечности составляют 18% и, таким образом, по 9% на каждую верхнюю конечность. Каждую верхнюю конечность можно разделить на переднюю (4,5%) и заднюю (4,5%). Нижние конечности оцениваются в 36%, по 18% на каждую нижнюю конечность. Опять же, это можно разделить на 9% для передней и 9% для задней стороны. В паху оценивается в 1%.[4][5]

Функция

Правило девяток используется как инструмент для оценки общей площади поверхности тела (TBSA) второй и третьей степени у пациентов с ожогами. После определения TBSA и стабилизации состояния пациента можно начинать инфузионную реанимацию, часто с использованием формулы. Часто используется формула Паркленда. Он рассчитывается как 4 мл внутривенной (IV) жидкости на килограмм идеальной массы тела на процент TBSA (выраженный в виде десятичной дроби) в течение 24 часов. Из-за сообщений о чрезмерной реанимации были предложены другие формулы, такие как модифицированная формула Брука, которые уменьшают внутривенный объем жидкости до 2 мл вместо 4 мл. После того, как общий объем внутривенной реанимации жидкости в течение первых 24 часов установлен, первая половина объема вводится в течение первых 8 часов, а другая половина вводится в течение следующих 16 часов (это преобразуется в почасовую норму путем деления половину общего объема на 8 и 16). Отсчет 24-часового объема начинается с момента записи. Если пациент поступил через 2 часа после ожога, а внутривенная инфузионная терапия не начата, первую половину объема следует ввести через 6 часов, а оставшуюся половину жидкости ввести в соответствии с протоколом. Жидкостная реанимация очень важна в начальном лечении ожогов второй и третьей степени, которые охватывают более 20% TBSA, поскольку могут возникнуть осложнения почечной недостаточности, миоглобинурии, гемоглобинурии и полиорганной недостаточности, если не начать агрессивное лечение на ранней стадии. Было показано, что смертность выше у пациентов с ожогами более 20% TBSA, которые не получают соответствующей инфузионной терапии сразу после травмы.

Проблемы, вызывающие озабоченность

Клиницисты обеспокоены точностью правила девяток в отношении пациентов с ожирением и детей. Правило девяток лучше всего использовать у пациентов с массой тела более 10 кг и менее 80 кг, если ИМТ определяет их как меньшие, чем ожирение. Особое внимание следует уделить младенцам и пациентам с ожирением, как указано ниже:

Пациенты с ожирением

Пациенты с ожирением по ИМТ имеют непропорционально большие туловища по сравнению с их коллегами без ожирения.
Пациенты с ожирением имеют более близкое приближение к 50% TBSA для туловища, 15% TBSA для каждой ноги, 7% TBSA для каждой руки и 6% TBSA для головы.
Пациенты с Android-формой, определяемой как преимущественное распределение жировой ткани в туловище и верхней части тела (живот, грудь, плечи и задняя часть шеи), имеют туловище, близкое к 53% TBSA.
Пациенты с гинекоидной формой, определяемой как предпочтительное распределение жировой ткани в нижней части тела (нижняя часть живота, таз и бедра), имеют туловище, близкое к 48% TBSA.
По мере увеличения степени ожирения степень недооценки поражения туловища и нижних конечностей при ожогах увеличивается при соблюдении «Правила девяток».

Младенцы

Голова младенцев пропорционально больше, что изменяет долю площади поверхности других основных сегментов тела.
“Правило восьми” лучше подходит для младенцев с массой тела менее 10 кг. Это правило предписывает приблизительно 32 % TBSA для туловища пациента, 20 % TBSA для головы, 16 % TBSA для каждой ноги и 8 % TBSA для каждой ноги. на каждую руку

Несмотря на эффективность «Правила девяток» и его проникновение в хирургию и неотложную медицину, исследования показывают, что при 25% TBSA, 30% TBSA и 35% TBSA процентная оценка TBSA завышена на 20% по сравнению с компьютерные приложения. Переоценка ожогового TBSA может привести к чрезмерному внутривенному восполнению жидкости, что может привести к перегрузке объемом и отеку легких с большей сердечной потребностью. Пациенты с уже существующими сопутствующими заболеваниями подвержены риску острой сердечной и дыхательной декомпенсации и должны находиться под наблюдением в отделении интенсивной терапии (ОИТ) во время агрессивной фазы инфузионной терапии, предпочтительно в ожоговом центре.[9]][10]

Клиническое значение

«Правило девяток» — это быстрый и простой инструмент, используемый для начального проведения реанимационных мероприятий у ожоговых больных. Исследования показывают, что после осмотра полностью раздетого пациента процент TBSA можно определить по Правилу девяток в течение нескольких минут.

Многочисленные исследования, найденные в обзоре литературы , показали, что ладонь пациента, за исключением пальцев, представляет примерно 0,5% TBSA, и что проверка была отмечена с помощью компьютерных приложений. Было обнаружено, что включение пальцев в ладонь составляет примерно 0,8% TBSA. Использование ладони, которое является основой для того, как было установлено Правило девяток, оказалось более подходящим для небольших ожогов второй и третьей степени. Замечено, что чем выше подготовка специалиста, тем меньше завышенных оценок, особенно при небольших ожогах.

Прочие вопросы

Из-за присущей природе ошибки при оценке ожогов человеком даже при установлении правил создаются компьютерные приложения, доступные для смартфонов, чтобы свести к минимуму переоценку и недооценку процентов TBSA. В приложениях используются стандартные размеры мужских и женских моделей маленького, среднего и тучного телосложения. Приложения также переходят к измерениям младенцев. Эти компьютерные приложения обнаруживают вариабельность в отчетах о процентах TBSA от завышения до 60% площади ожоговой поверхности до занижения до 70%.

Внутривенная инфузионная терапия в соответствии с «Правилом девяток» предназначена только для пациентов с TBSA более 20%, и эти пациенты должны быть доставлены в ближайший травмпункт. За исключением особых областей, таких как лицо, гениталии и руки, которые должны быть осмотрены специалистом, перевод в крупные травматологические центры необходим только при ожогах более 20% TBSA. Американская ассоциация ожогов (ABA) также определила критерии, по которым пациенты должны быть переведены в ожоговый центр.

После начала инфузионной терапии важно определить, присутствуют ли соответствующие перфузия, гидратация и функция почек. Реанимационные мероприятия, основанные на «Правиле девяток» и внутривенных жидкостных смесях (Parkland, Modified Brooke и др.), должны тщательно контролироваться и корректироваться, поскольку эти начальные значения являются ориентировочными. Лечение тяжелых ожогов представляет собой изменчивый процесс, требующий постоянного наблюдения и изменений. Отсутствие внимания к деталям может привести к более высокой заболеваемости и смертности, поскольку эти пациенты находятся в критическом состоянии.

Улучшение результатов медицинских бригад

Правило девяток, также известное как правило девяток Уоллеса, представляет собой инструмент, используемый медицинскими работниками для оценки общей площади поверхности тела (TBSA) у пациентов с ожогами. Измерение первоначальной площади ожоговой поверхности медицинским персоналом важно для оценки потребности в жидкостной реанимации, поскольку у пациентов с тяжелыми ожогами наблюдается массивная потеря жидкости из-за удаления кожного барьера. Мероприятие информирует медицинские бригады о применении «Правила девяти» к пострадавшим от ожогов, что улучшит результаты лечения пациентов. [Уровень V]

Контрольные вопросы

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.
Комментарий к этой статье.

Рисунок

Схема правила 9 для взрослых. Предоставлено пользователем Wiki Commons Jmarchn, CC By-SA 3.0 https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3. 0/

Рисунок

Схема модификаций правила 9 для педиатрических пациентов. Предоставлено Рианом Кабиром, доктором медицины

Ссылки

1.: Cheah AKW, Kangkorn T, Tan EH, Loo ML, Chong SJ. Проверка приложения для смартфона с трехмерной оценкой сжигания топлива: точно, бесплатно и быстро? Ожоговая травма. 2018;6:7. [Бесплатная статья PMC: PMC5828346] [PubMed: 29497619]
2.: Tocco-Tussardi I, Presman B, Huss F. Хотите узнать правильный процент сожженного TBSA? Пусть неспециалист сделает оценку. J Burn Care Res. 20 февраля 2018 г .; 39 (2): 295–301. [PubMed: 28877135]
3.: Borhani-Khomani K, Partoft S, Holmgaard R. Оценка размера ожога у взрослых с ожирением; обзор литературы. J Plast Surg Hand Surg. 2017 декабрь; 51 (6): 375-380. [PubMed: 28417654]
4.: Али С.А., Хамиз-уль-Фаввад С., Аль-Ибран Э., Ахмед Г., Салим А., Мустафа Д., Хуссейн М. Клинико-демографические особенности ожоговых травм в Карачи: шестилетний опыт работы в ожоговом центре гражданской больницы Карачи. Энн Бернс Огненные бедствия. 2016 31 марта; 29(1):4-9. [Бесплатная статья PMC: PMC5108226] [PubMed: 27857643]
5.: Том Д. Оценка современных методов доклинического расчета размера ожога – догоспитальная перспектива. Бернс. 2017 фев; 43 (1): 127-136. [PubMed: 27575669]
6.: Парвизи Д., Гиретцлехнер М., Дирнбергер Дж., Оуэн Р., Халлер Х.Л., Шинтлер М.В., Вурцер П., Лумента Д.Б., Камолз Л.П. Использование телемедицины при лечении ожогов: разработка мобильной системы для документации TBSA и дистанционной оценки. Энн Бернс Огненные бедствия. 2014 30 июня;27(2):94-100. [Бесплатная статья PMC: PMC4396802] [PubMed: 26170783]
7.: Williams RY, Wohlgemuth SD. Применяется ли «правило девяток» к патологически тучным жертвам ожогов? J Burn Care Res. 2013 июль-август;34(4):447-52. [PubMed: 23702858]
8.: Vaughn L, Beckel N, Walters P. Тяжелые ожоги, ожоговый шок и отравление дымом у мелких животных. Часть 2: диагностика, терапия, осложнения и прогноз. J Vet Emerg Crit Care (Сан-Антонио). 2012 апр; 22 (2): 187-200. [В паблике: 23016810]
9.: Прието М.Ф., Ача Б., Гомес-Сиа Т., Фондон И., Серрано К. Система для трехмерного представления ожогов и расчета площади обожженной кожи. Бернс. 2011 ноябрь;37(7):1233-40. [PubMed: 21703768]
10.: Neaman KC, Andres LA, McClure AM, Burton ME, Kemmeter PR, Ford RD. Новый метод оценки задействованных BSA у пациентов с ожирением и нормальной массой тела с ожоговой травмой. J Burn Care Res. 2011 май-июнь;32(3):421-8. [PubMed: 21562463]