АМК и креатинин – клинические методы

Определение

Мочевина и креатинин являются азотсодержащими конечными продуктами метаболизма. Мочевина является первичным метаболитом, образующимся в результате метаболизма пищевого белка и белка в тканях. Креатинин является продуктом катаболизма креатина в мышцах. Оба являются относительно небольшими молекулами (60 и 113 дальтон соответственно), которые распределяются по всей воде тела. В Европе анализируется вся молекула мочевины, тогда как в Соединенных Штатах измеряется только азотистый компонент мочевины (азот мочевины крови или сыворотки, т. е. АМК или СОЛН). Таким образом, АМК составляет примерно половину (28/60 или 0,446) мочевины крови.

Нормальный диапазон содержания азота мочевины в крови или сыворотке составляет от 5 до 20 мг/дл или от 1,8 до 7,1 ммоль мочевины на литр. Диапазон широк из-за нормальных вариаций, связанных с потреблением белка, эндогенным катаболизмом белка, состоянием гидратации, синтезом мочевины в печени и экскрецией мочевины почками. АМК 15 мг/дл будет означать значительное нарушение функции женщины на тридцатой неделе беременности. Ее более высокая скорость клубочковой фильтрации (СКФ), увеличенный объем внеклеточной жидкости и анаболизм в развивающемся плоде способствуют ее относительно низкому уровню мочевины от 5 до 7 мг/дл. Напротив, у сурового владельца ранчо, который съедает более 125 г белка каждый день, нормальный уровень мочевины может составлять 20 мг/дл.

Нормальный уровень креатинина в сыворотке ( ^s Cr) зависит от мышечной массы тела субъекта и метода, используемого для его измерения. Для взрослого мужчины нормальный диапазон составляет от 0,6 до 1,2 мг/дл, или от 53 до 106 мкмоль/л, по кинетическому или ферментативному методу, и от 0,8 до 1,5 мг/дл, или от 70 до 133 мкмоль/л, по старому руководству Яффе. реакция. Для взрослой женщины с ее обычно более низкой мышечной массой нормальный диапазон составляет от 0,5 до 1,1 мг/дл или от 44 до 97 мкмоль/л по ферментативному методу.

Техника

За прошедшие годы были разработаны многочисленные методы анализа азота мочевины и креатинина. Большинство из тех, которые используются в настоящее время, автоматизированы и дают клинически надежные и воспроизводимые результаты.

Существует два основных метода измерения азота мочевины. Реакция диацетила, или ферона, приводит к образованию желтого хромогена с мочевиной, что количественно определяется фотометрией. Он был модифицирован для использования в автоанализаторах и обычно дает относительно точные результаты. Однако он по-прежнему имеет ограниченную специфичность, о чем свидетельствуют ложные повышения с соединениями сульфонилмочевины и колориметрические помехи от гемоглобина при использовании цельной крови.

В более специфичных ферментативных методах фермент уреаза превращает мочевину в аммиак и угольную кислоту. Эти продукты, которые пропорциональны концентрации мочевины в образце, анализируются в различных системах, некоторые из которых автоматизированы. Одна система проверяет уменьшение поглощения на 340 мм, когда аммиак реагирует с альфа-кетоглутаровой кислотой. Система Astra измеряет скорость увеличения проводимости раствора, в котором гидролизуется мочевина.

Несмотря на то, что тест в настоящее время проводится в основном на сыворотке, термин BUN по-прежнему сохраняется по соглашению. Образец не следует собирать в пробирки, содержащие фторид натрия, поскольку фторид ингибирует уреазу. Также было замечено, что хлоралгидрат и гуанетидин увеличивают значения BUN.

Реакция Яффе 1886 года, в которой креатинин обрабатывают щелочным раствором пикрата с получением красного комплекса, до сих пор является основой наиболее часто используемых методов измерения креатинина. Эта реакция неспецифична и подвержена влиянию многих некреатининовых хромогенов, включая ацетон, ацетоацетат, пируват, аскорбиновую кислоту, глюкозу, цефалоспорины, барбитураты и белок. Он также чувствителен к изменению pH и температуры. Та или иная из множества модификаций, предназначенных для устранения этих источников ошибок, используется сегодня в большинстве клинических лабораторий. Например, недавняя модификация кинетической скорости, которая выделяет короткий интервал времени, в течение которого только настоящий креатинин способствует общему цветообразованию, является основой модульной системы Astra.

Также были разработаны более специфичные анализы, не основанные на Яффе. Один из них, автоматизированный ферментативный метод сухого предметного стекла, измеряет аммиак, образующийся при гидролизе креатинина креатиниминогидролазой. Его простота, точность и скорость настоятельно рекомендуют его для рутинного использования в клинической лаборатории. Только 5-фторцитозин значительно мешает тесту.

Креатинин следует определять в плазме или сыворотке, а не в цельной крови, поскольку эритроциты содержат значительное количество некреатининовых хромогенов. Чтобы свести к минимуму превращение креатина в креатинин, образцы должны быть как можно более свежими, а их рН во время хранения должен поддерживаться на уровне 7.

Фундаментальная наука

Более 99% синтеза мочевины происходит в печени. Его основным источником является диетический белок. В кишечнике белок превращается в пептиды и аминокислоты, более 90% которых всасываются и переносятся в печень. В гепатоците происходит дезаминирование и трансаминирование аминокислот. Образовавшийся избыток азота подается в цикл мочевины для включения в мочевину. Фрагменты белка, избегающие всасывания в тонкой кишке, плюс рециклированная мочевина превращаются в аммиак кишечной флорой преимущественно в толстой кишке. Аммиак диффундирует через портальное кровообращение в печень, чтобы войти в цикл мочевины (1).

Рисунок 193.1

Всасывание, метаболизм и выведение мочевины. (С изменениями из Raforth and Onstad, 1975.)

Количество продуцируемой мочевины зависит от доставки субстрата в печень и адекватности функции печени. Его повышают белковая диета, желудочно-кишечные кровотечения (при уровне белка плазмы 7,5 г/дл и гемоглобина 15 г/дл 500 мл цельной крови эквивалентны 100 г белка), катаболические процессы, такие как как лихорадка или инфекция, а также антианаболические препараты, такие как тетрациклины (кроме доксициклина) или глюкокортикоиды. Он снижается при низкобелковой диете, недоедании или голодании, а также при нарушении метаболической активности в печени из-за паренхиматозного заболевания печени или, реже, из-за врожденного дефицита ферментов цикла мочевины. Нормальный человек на диете из 70 г белка вырабатывает около 12 г мочевины каждый день.

Эта вновь синтезированная мочевина распределяется по всей воде организма. Часть его рециркулирует через энтерогепатическую циркуляцию. Обычно небольшое количество (менее 0,5 г/сут) теряется через желудочно-кишечный тракт, легкие и кожу; во время физических упражнений значительная часть может выделяться с потом. Основная часть мочевины, около 10 г в сутки, выводится почками в процессе, который начинается с клубочковой фильтрации. При высокой скорости потока мочи (более 2 мл/мин) реабсорбируется 40% отфильтрованной нагрузки, а при скорости потока ниже 2 мл/мин реабсорбция может увеличиваться до 60%. Низкий поток, как и при обструкции мочевыводящих путей, дает больше времени для реабсорбции и часто связан с повышением уровня антидиуретического гормона (АДГ), который увеличивает проницаемость терминальных собирательных трубочек для мочевины. Во время индуцированного АДГ антидиуреза секреция мочевины способствует повышению внутриканальцевой концентрации мочевины. Последующее накопление мочевины во внутреннем мозговом веществе имеет решающее значение для процесса концентрации мочи. Реабсорбция также увеличивается за счет сокращения объема, снижения почечного плазмотока, как при застойной сердечной недостаточности, и снижения клубочковой фильтрации.

Образование креатинина начинается с трансамидинирования аргинина в глицин с образованием гликоциамина или гуанидоуксусной кислоты (GAA). Эта реакция возникает преимущественно в почках, а также в слизистой оболочке тонкого кишечника и поджелудочной железы. GAA транспортируется в печень, где метилируется S-аденозилметионином (SAM) с образованием креатина. Креатин поступает в кровоток, и 90% его поглощается и запасается мышечной тканью. В реакции, катализируемой креатинфосфокиназой (КФК), большая часть этого мышечного креатина фосфорилируется до креатинфосфата. Каждый день около 2% этих запасов неферментативно и необратимо преобразуется в креатинин (2).

Рисунок 193.2

Метаболизм и экскреция креатинина. (С изменениями из Dosseter, 1966.)

Таким образом, выработка креатинина в основном отражает мышечную массу тела. Поскольку эта масса мало меняется изо дня в день, производительность довольно постоянна. Абсолютная продукция креатинина снижается с возрастом по мере уменьшения мышечной массы. В отличие от мочевины, креатинин почти не зависит от желудочно-кишечного кровотечения или катаболических факторов, таких как лихорадка и стероиды. Тем не менее, употребление в пищу приготовленного мяса может повысить ^s Cr, потому что при приготовлении пищи креатин в мясе превращается в креатинин. Некоторые наркотики, особенно психоактивный фенацемид, могут увеличить скорость производства.

Подобно мочевине, креатинин распределяется по всей воде организма. Его концентрация в сыворотке зависит от обычно постоянной скорости продукции и экскреции. Вечером она может быть несколько выше, чем утром, что, скорее всего, связано с диетическим потреблением мяса днем.

У здоровых людей креатинин выводится преимущественно почками. Существует минимальное внепочечное удаление или доказуемый метаболизм. В виде небольшой молекулы (молекулярная масса 113 дальтон) он свободно фильтруется клубочками. В отличие от мочевины, он не реабсорбируется и не зависит от скорости потока мочи. В норме секретируется канальцами в небольшом, но значительном количестве (до 10% от общего выведения). Экскреция как мочевины, так и креатинина увеличивается во время физической нагрузки без значительного изменения концентрации в сыворотке крови. Общая экскреция креатинина у нормального мужчины составляет в среднем от 14 до 26 мг/кг/сут, а у нормальной женщины — от 11 до 20 мг/кг/сут. Экскреция снижается с возрастом и составляет около 10 мг/кг/день в возрасте 9 лет.0-летний мужчина. Тем не менее, он не должен варьироваться более чем на 10-15% у данного человека. Количество выделяемой мочи использовалось в качестве приблизительного показателя полноты сбора дневной мочи.

Измерение экскреции креатинина с мочой используется для расчета клиренса креатинина ( ^c Cr). За исключением более точного, но технически непрактичного клиренса инулина, ^c Cr является стандартным клиническим инструментом для оценки СКФ, особенно на ранних стадиях почечной недостаточности. В этой обстановке ^s Cr и BUN не являются очень полезными показателями СКФ из-за их параболической зависимости и широкого диапазона нормы ().

Рисунок 193.3

Зависимость азота мочевины крови или креатинина сыворотки от скорости клубочковой фильтрации.

В отличие от этого, ^c Cr имеет основной недостаток, заключающийся в неточности сбора мочи, особенно при краткосрочном клиренсе или у пациентов с низким объемом мочи. По этой причине для общего использования предпочтительнее 24-часовая очистка, поскольку обычно большие объемы сводят к минимуму ошибки сбора. Определяют концентрацию креатинина в сыворотке и моче, причем с особым вниманием к единицам измерения определяют ^c Cr рассчитывается следующим образом:

где ^u Cr = концентрация креатинина в моче в мг/дл, V = объем мочи в мл/мин и ^s Cr = концентрация креатинина в сыворотке в мг/дл. Затем результат можно стандартизировать до 1,73 м ² площади поверхности тела (ППТ).

BSA субъекта зависит от веса и роста и обычно определяется по номограмме. Пример:

Было предложено несколько сокращений для оценки ^c Cr без сбора мочи. Самый ранний и, вероятно, наименее точный способ игнорирует возраст и вес испытуемого и просто делит 100 на 9.0009 с Кр. Формула Кокрофта-Голта обычно рекомендуется для использования при расчете дозы лекарств (особенно нефротоксичных антибиотиков). Он учитывает хорошо задокументированное снижение СКФ с возрастом следующим образом:

При прогрессирующей почечной недостаточности чистая экскреция креатинина значительно снижается. Хотя канальцевая секреция увеличивается при снижении СКФ, она не компенсирует снижение фильтрации, когда СКФ ниже 50 мл/мин/1,73 м ² . Кроме того, имеется измеримый метаболизм креатинина кишечной флорой и, у некоторых пациентов, снижение синтеза креатинина. Таким образом ^c Cr ненадежен и часто завышает СКФ при хронической почечной недостаточности и циррозе печени. Было высказано предположение, что при СКФ ниже 15 мл/мин среднее значение ^c Cr плюс клиренс мочевины дает более точный показатель СКФ. Таким образом:

Некоторые препараты могут воздействовать на ^c Cr без изменения СКФ. Салицилаты, циметидин и триметоприм нарушают канальцевую секрецию креатинина и вызывают ложно низкий уровень ^c Cr.

Клиническая значимость

BUN и ^s Cr являются скрининговыми тестами функции почек. Поскольку они обрабатываются в основном за счет клубочковой фильтрации с незначительной почечной регуляцией или адаптацией или вообще без нее в ходе снижения почечной функции, они в основном отражают СКФ. К сожалению, их отношение к GRF представляет собой не прямую линию, а скорее параболическую кривую (). Их значения остаются в пределах нормы до тех пор, пока не будет утрачено более 50% почечной функции. Однако в пределах этого диапазона удвоение значений (например, увеличение азота мочевины с 8 до 16 мг/дл или ^s Cr с 0,6 до 1,2 мг/дл) может означать снижение СКФ на 50%. Поэтому на ранних стадиях почечной недостаточности эти тесты могут создать ложное чувство безопасности. Случайные значения выше среднего диапазона нормы должны быть подтверждены нормальным ^c Cr, прежде чем можно будет с уверенностью сказать пациенту, что его или ее функция почек нормальна.

На другом конце кривой небольшие изменения в функции почек могут привести к значительному увеличению АМК и ^s Cr. Здесь эти тесты, как правило, достаточны для отслеживания курса пациента. Действительно, обратное число 9График зависимости 0009 s Cr от времени показывает прямолинейное прогрессирование почечной недостаточности у каждого отдельного пациента и может использоваться для прогнозирования наступления терминальной стадии почечной недостаточности.

На всех стадиях почечной недостаточности ^s Cr является гораздо более надежным индикатором почечной функции, чем АМК, поскольку на АМК гораздо чаще влияют диетические и физиологические условия, не связанные с функцией почек (). Например, пациенты с застойной сердечной недостаточностью и интактными почками обычно имеют АМК от 50 до 70 мг/дл и ^с Cr ниже 1,2 мг/дл. Конечно, ^s Cr может повышаться под действием некоторых из этих внепочечных факторов, но редко превышает 3–4 мг/дл. Стадии почечной недостаточности были определены в соответствии с ^s Cr следующим образом:

Табл.

С таким количеством ограничений полезности BUN возникает вопрос, почему тест выживает. При приеме с ^s Cr это очень полезный ключ к наличию преренального или постренального компонента азотемии. Если другие факторы в норме, пациент с ^s Cr с концентрацией 5,0 мг/дл, как ожидается, будет иметь АМК, близкую к 50 мг/дл. Если АМК составляет 100 мг/дл, то клиницист должен начать поиск внепочечных факторов (4). Обратите внимание, что это соотношение 10 к 1 лучше всего применимо при умеренной и выраженной почечной недостаточности. Внимание к этим обратимым осложнениям уремии может дать больному отсрочку от безвременного приговора по терминальной стадии почечной недостаточности.

Низкое соотношение BUN/Cr свидетельствует о недостаточном потреблении белка, сниженном синтезе мочевины, как при прогрессирующем заболевании печени, сверхнормальной экскреции мочевины, как при серповидно-клеточной анемии, повышенной выработке креатинина, как при рабдомиолизе, или более эффективном удалении мочевины, чем креатинина, во время диализа.

BUN выживает и находит широкое применение в питании пациентов в критическом состоянии. Внешний вид азота мочевины (UNA) объективно позволяет реаниматологу узнать, удовлетворяются ли потребности пациента в азоте. Оценка UNA требует измерения BUN в начале и в конце периода наблюдения, а также общей экскреции мочевины.

где

АМК и креатинин, взятые вместе, являются ценными скрининговыми тестами при оценке почечной недостаточности. Хотя они могут не соответствовать абсолютным показателям почечной функции в любой момент времени, они полезны для наблюдения за прогрессированием заболевания.

Ссылки

1. Bauer JH, Brooks CS, Burch RN. Исследования функции почек у мужчин с выраженной почечной недостаточностью. Am J почек Dis. 1982; 11:30–35. [PubMed: 7102662]

2. Кокрофт Д.В., Голт М.Х. Прогнозирование клиренса креатинина по креатинину сыворотки. Нефрон. 1976; 16:31–41. [PubMed: 1244564]

3. Doolan PD, Alpen EL, Theil GB. Клиническая оценка концентрации креатинина в плазме и эндогенного клиренса. Am J Med. 1962;32:65–79. [PubMed: 13887292]

4. Доссетер Дж. Б. Креатининемия по сравнению с уремией. Энн Интерн Мед. 1966; 65: 1287–99. [PubMed: 5928490]

5. Кассирер Дж.П. Клиническая оценка функции почек: функция клубочков. N Engl J Med. 1971; 285: 355–89. [PubMed: 4933769]

6. Mitch WE, Collier WU, Walser M. Метаболизм креатинина при хронической почечной недостаточности. Клин науч. 1980; 58: 327–35. [PubMed: 7379458]

7. Нараянан С., Appleton HD. Креатинин: обзор. Клин Хим. 1980;26:1119–26. [PubMed: 6156031]

8. Raforth RJ, Onstad GR. Синтез мочевины после перорального приема белка у человека. Джей Клин Инвест. 1975; 56: 1170–74. [Статья бесплатно PMC: PMC301980] [PubMed: 1184743]

АМК и креатинин — клинические методы

Определение

Мочевина и креатинин являются азотсодержащими конечными продуктами метаболизма. Мочевина является первичным метаболитом, образующимся в результате метаболизма пищевого белка и белка в тканях. Креатинин является продуктом катаболизма креатина в мышцах. Оба являются относительно небольшими молекулами (60 и 113 дальтон соответственно), которые распределяются по всей воде тела. В Европе анализируется вся молекула мочевины, тогда как в Соединенных Штатах измеряется только азотистый компонент мочевины (азот мочевины крови или сыворотки, т. е. АМК или СОЛН). Таким образом, АМК составляет примерно половину (28/60 или 0,446) мочевины крови.

Нормальный диапазон содержания азота мочевины в крови или сыворотке составляет от 5 до 20 мг/дл или от 1,8 до 7,1 ммоль мочевины на литр. Диапазон широк из-за нормальных вариаций, связанных с потреблением белка, эндогенным катаболизмом белка, состоянием гидратации, синтезом мочевины в печени и экскрецией мочевины почками. АМК 15 мг/дл будет означать значительное нарушение функции женщины на тридцатой неделе беременности. Ее более высокая скорость клубочковой фильтрации (СКФ), увеличенный объем внеклеточной жидкости и анаболизм в развивающемся плоде способствуют ее относительно низкому уровню мочевины от 5 до 7 мг/дл. Напротив, у сурового владельца ранчо, который съедает более 125 г белка каждый день, нормальный уровень мочевины может составлять 20 мг/дл.

Нормальный уровень креатинина в сыворотке ( ^s Cr) зависит от мышечной массы тела субъекта и метода, используемого для его измерения. Для взрослого мужчины нормальный диапазон составляет от 0,6 до 1,2 мг/дл, или от 53 до 106 мкмоль/л, по кинетическому или ферментативному методу, и от 0,8 до 1,5 мг/дл, или от 70 до 133 мкмоль/л, по старому руководству Яффе. реакция. Для взрослой женщины с ее обычно более низкой мышечной массой нормальный диапазон составляет от 0,5 до 1,1 мг/дл или от 44 до 97 мкмоль/л по ферментативному методу.

Техника

За прошедшие годы были разработаны многочисленные методы анализа азота мочевины и креатинина. Большинство из тех, которые используются в настоящее время, автоматизированы и дают клинически надежные и воспроизводимые результаты.

Существует два основных метода измерения азота мочевины. Реакция диацетила, или ферона, приводит к образованию желтого хромогена с мочевиной, что количественно определяется фотометрией. Он был модифицирован для использования в автоанализаторах и обычно дает относительно точные результаты. Однако он по-прежнему имеет ограниченную специфичность, о чем свидетельствуют ложные повышения с соединениями сульфонилмочевины и колориметрические помехи от гемоглобина при использовании цельной крови.

В более специфичных ферментативных методах фермент уреаза превращает мочевину в аммиак и угольную кислоту. Эти продукты, которые пропорциональны концентрации мочевины в образце, анализируются в различных системах, некоторые из которых автоматизированы. Одна система проверяет уменьшение поглощения на 340 мм, когда аммиак реагирует с альфа-кетоглутаровой кислотой. Система Astra измеряет скорость увеличения проводимости раствора, в котором гидролизуется мочевина.

Несмотря на то, что тест в настоящее время проводится в основном на сыворотке, термин BUN по-прежнему сохраняется по соглашению. Образец не следует собирать в пробирки, содержащие фторид натрия, поскольку фторид ингибирует уреазу. Также было замечено, что хлоралгидрат и гуанетидин увеличивают значения BUN.

Реакция Яффе 1886 года, в которой креатинин обрабатывают щелочным раствором пикрата с получением красного комплекса, до сих пор является основой наиболее часто используемых методов измерения креатинина. Эта реакция неспецифична и подвержена влиянию многих некреатининовых хромогенов, включая ацетон, ацетоацетат, пируват, аскорбиновую кислоту, глюкозу, цефалоспорины, барбитураты и белок. Он также чувствителен к изменению pH и температуры. Та или иная из множества модификаций, предназначенных для устранения этих источников ошибок, используется сегодня в большинстве клинических лабораторий. Например, недавняя модификация кинетической скорости, которая выделяет короткий интервал времени, в течение которого только настоящий креатинин способствует общему цветообразованию, является основой модульной системы Astra.

Также были разработаны более специфичные анализы, не основанные на Яффе. Один из них, автоматизированный ферментативный метод сухого предметного стекла, измеряет аммиак, образующийся при гидролизе креатинина креатиниминогидролазой. Его простота, точность и скорость настоятельно рекомендуют его для рутинного использования в клинической лаборатории. Только 5-фторцитозин значительно мешает тесту.

Креатинин следует определять в плазме или сыворотке, а не в цельной крови, поскольку эритроциты содержат значительное количество некреатининовых хромогенов. Чтобы свести к минимуму превращение креатина в креатинин, образцы должны быть как можно более свежими, а их рН во время хранения должен поддерживаться на уровне 7.

Фундаментальная наука

Более 99% синтеза мочевины происходит в печени. Его основным источником является диетический белок. В кишечнике белок превращается в пептиды и аминокислоты, более 90% которых всасываются и переносятся в печень. В гепатоците происходит дезаминирование и трансаминирование аминокислот. Образовавшийся избыток азота подается в цикл мочевины для включения в мочевину. Фрагменты белка, избегающие всасывания в тонкой кишке, плюс рециклированная мочевина превращаются в аммиак кишечной флорой преимущественно в толстой кишке. Аммиак диффундирует через портальное кровообращение в печень, чтобы войти в цикл мочевины (1).

Рисунок 193.1

Всасывание, метаболизм и выведение мочевины. (С изменениями из Raforth and Onstad, 1975.)

Количество продуцируемой мочевины зависит от доставки субстрата в печень и адекватности функции печени. Его повышают белковая диета, желудочно-кишечные кровотечения (при уровне белка плазмы 7,5 г/дл и гемоглобина 15 г/дл 500 мл цельной крови эквивалентны 100 г белка), катаболические процессы, такие как как лихорадка или инфекция, а также антианаболические препараты, такие как тетрациклины (кроме доксициклина) или глюкокортикоиды. Он снижается при низкобелковой диете, недоедании или голодании, а также при нарушении метаболической активности в печени из-за паренхиматозного заболевания печени или, реже, из-за врожденного дефицита ферментов цикла мочевины. Нормальный человек на диете из 70 г белка вырабатывает около 12 г мочевины каждый день.

Эта вновь синтезированная мочевина распределяется по всей воде организма. Часть его рециркулирует через энтерогепатическую циркуляцию. Обычно небольшое количество (менее 0,5 г/сут) теряется через желудочно-кишечный тракт, легкие и кожу; во время физических упражнений значительная часть может выделяться с потом. Основная часть мочевины, около 10 г в сутки, выводится почками в процессе, который начинается с клубочковой фильтрации. При высокой скорости потока мочи (более 2 мл/мин) реабсорбируется 40% отфильтрованной нагрузки, а при скорости потока ниже 2 мл/мин реабсорбция может увеличиваться до 60%. Низкий поток, как и при обструкции мочевыводящих путей, дает больше времени для реабсорбции и часто связан с повышением уровня антидиуретического гормона (АДГ), который увеличивает проницаемость терминальных собирательных трубочек для мочевины. Во время индуцированного АДГ антидиуреза секреция мочевины способствует повышению внутриканальцевой концентрации мочевины. Последующее накопление мочевины во внутреннем мозговом веществе имеет решающее значение для процесса концентрации мочи. Реабсорбция также увеличивается за счет сокращения объема, снижения почечного плазмотока, как при застойной сердечной недостаточности, и снижения клубочковой фильтрации.

Образование креатинина начинается с трансамидинирования аргинина в глицин с образованием гликоциамина или гуанидоуксусной кислоты (GAA). Эта реакция возникает преимущественно в почках, а также в слизистой оболочке тонкого кишечника и поджелудочной железы. GAA транспортируется в печень, где метилируется S-аденозилметионином (SAM) с образованием креатина. Креатин поступает в кровоток, и 90% его поглощается и запасается мышечной тканью. В реакции, катализируемой креатинфосфокиназой (КФК), большая часть этого мышечного креатина фосфорилируется до креатинфосфата. Каждый день около 2% этих запасов неферментативно и необратимо преобразуется в креатинин (2).

Рисунок 193.2

Метаболизм и экскреция креатинина. (С изменениями из Dosseter, 1966.)

Таким образом, выработка креатинина в основном отражает мышечную массу тела. Поскольку эта масса мало меняется изо дня в день, производительность довольно постоянна. Абсолютная продукция креатинина снижается с возрастом по мере уменьшения мышечной массы. В отличие от мочевины, креатинин почти не зависит от желудочно-кишечного кровотечения или катаболических факторов, таких как лихорадка и стероиды. Тем не менее, употребление в пищу приготовленного мяса может повысить ^s Cr, потому что при приготовлении пищи креатин в мясе превращается в креатинин. Некоторые наркотики, особенно психоактивный фенацемид, могут увеличить скорость производства.

Подобно мочевине, креатинин распределяется по всей воде организма. Его концентрация в сыворотке зависит от обычно постоянной скорости продукции и экскреции. Вечером она может быть несколько выше, чем утром, что, скорее всего, связано с диетическим потреблением мяса днем.

У здоровых людей креатинин выводится преимущественно почками. Существует минимальное внепочечное удаление или доказуемый метаболизм. В виде небольшой молекулы (молекулярная масса 113 дальтон) он свободно фильтруется клубочками. В отличие от мочевины, он не реабсорбируется и не зависит от скорости потока мочи. В норме секретируется канальцами в небольшом, но значительном количестве (до 10% от общего выведения). Экскреция как мочевины, так и креатинина увеличивается во время физической нагрузки без значительного изменения концентрации в сыворотке крови. Общая экскреция креатинина у нормального мужчины составляет в среднем от 14 до 26 мг/кг/сут, а у нормальной женщины — от 11 до 20 мг/кг/сут. Экскреция снижается с возрастом и составляет около 10 мг/кг/день в возрасте 9 лет.0-летний мужчина. Тем не менее, он не должен варьироваться более чем на 10-15% у данного человека. Количество выделяемой мочи использовалось в качестве приблизительного показателя полноты сбора дневной мочи.

Измерение экскреции креатинина с мочой используется для расчета клиренса креатинина ( ^c Cr). За исключением более точного, но технически непрактичного клиренса инулина, ^c Cr является стандартным клиническим инструментом для оценки СКФ, особенно на ранних стадиях почечной недостаточности. В этой обстановке ^s Cr и BUN не являются очень полезными показателями СКФ из-за их параболической зависимости и широкого диапазона нормы ().

Рисунок 193.3

Зависимость азота мочевины крови или креатинина сыворотки от скорости клубочковой фильтрации.

В отличие от этого, ^c Cr имеет основной недостаток, заключающийся в неточности сбора мочи, особенно при краткосрочном клиренсе или у пациентов с низким объемом мочи. По этой причине для общего использования предпочтительнее 24-часовая очистка, поскольку обычно большие объемы сводят к минимуму ошибки сбора. Определяют концентрацию креатинина в сыворотке и моче, причем с особым вниманием к единицам измерения определяют ^c Cr рассчитывается следующим образом:

где ^u Cr = концентрация креатинина в моче в мг/дл, V = объем мочи в мл/мин и ^s Cr = концентрация креатинина в сыворотке в мг/дл. Затем результат можно стандартизировать до 1,73 м ² площади поверхности тела (ППТ).

BSA субъекта зависит от веса и роста и обычно определяется по номограмме. Пример:

Было предложено несколько сокращений для оценки ^c Cr без сбора мочи. Самый ранний и, вероятно, наименее точный способ игнорирует возраст и вес испытуемого и просто делит 100 на 9.0009 с Кр. Формула Кокрофта-Голта обычно рекомендуется для использования при расчете дозы лекарств (особенно нефротоксичных антибиотиков). Он учитывает хорошо задокументированное снижение СКФ с возрастом следующим образом:

При прогрессирующей почечной недостаточности чистая экскреция креатинина значительно снижается. Хотя канальцевая секреция увеличивается при снижении СКФ, она не компенсирует снижение фильтрации, когда СКФ ниже 50 мл/мин/1,73 м ² . Кроме того, имеется измеримый метаболизм креатинина кишечной флорой и, у некоторых пациентов, снижение синтеза креатинина. Таким образом ^c Cr ненадежен и часто завышает СКФ при хронической почечной недостаточности и циррозе печени. Было высказано предположение, что при СКФ ниже 15 мл/мин среднее значение ^c Cr плюс клиренс мочевины дает более точный показатель СКФ. Таким образом:

Некоторые препараты могут воздействовать на ^c Cr без изменения СКФ. Салицилаты, циметидин и триметоприм нарушают канальцевую секрецию креатинина и вызывают ложно низкий уровень ^c Cr.

Клиническая значимость

BUN и ^s Cr являются скрининговыми тестами функции почек. Поскольку они обрабатываются в основном за счет клубочковой фильтрации с незначительной почечной регуляцией или адаптацией или вообще без нее в ходе снижения почечной функции, они в основном отражают СКФ. К сожалению, их отношение к GRF представляет собой не прямую линию, а скорее параболическую кривую (). Их значения остаются в пределах нормы до тех пор, пока не будет утрачено более 50% почечной функции. Однако в пределах этого диапазона удвоение значений (например, увеличение азота мочевины с 8 до 16 мг/дл или ^s Cr с 0,6 до 1,2 мг/дл) может означать снижение СКФ на 50%. Поэтому на ранних стадиях почечной недостаточности эти тесты могут создать ложное чувство безопасности. Случайные значения выше среднего диапазона нормы должны быть подтверждены нормальным ^c Cr, прежде чем можно будет с уверенностью сказать пациенту, что его или ее функция почек нормальна.

На другом конце кривой небольшие изменения в функции почек могут привести к значительному увеличению АМК и ^s Cr. Здесь эти тесты, как правило, достаточны для отслеживания курса пациента. Действительно, обратное число 9График зависимости 0009 s Cr от времени показывает прямолинейное прогрессирование почечной недостаточности у каждого отдельного пациента и может использоваться для прогнозирования наступления терминальной стадии почечной недостаточности.

На всех стадиях почечной недостаточности ^s Cr является гораздо более надежным индикатором почечной функции, чем АМК, поскольку на АМК гораздо чаще влияют диетические и физиологические условия, не связанные с функцией почек (). Например, пациенты с застойной сердечной недостаточностью и интактными почками обычно имеют АМК от 50 до 70 мг/дл и ^с Cr ниже 1,2 мг/дл. Конечно, ^s Cr может повышаться под действием некоторых из этих внепочечных факторов, но редко превышает 3–4 мг/дл. Стадии почечной недостаточности были определены в соответствии с ^s Cr следующим образом:

Табл.

С таким количеством ограничений полезности BUN возникает вопрос, почему тест выживает. При приеме с ^s Cr это очень полезный ключ к наличию преренального или постренального компонента азотемии. Если другие факторы в норме, пациент с ^s Cr с концентрацией 5,0 мг/дл, как ожидается, будет иметь АМК, близкую к 50 мг/дл. Если АМК составляет 100 мг/дл, то клиницист должен начать поиск внепочечных факторов (4). Обратите внимание, что это соотношение 10 к 1 лучше всего применимо при умеренной и выраженной почечной недостаточности. Внимание к этим обратимым осложнениям уремии может дать больному отсрочку от безвременного приговора по терминальной стадии почечной недостаточности.

Низкое соотношение BUN/Cr свидетельствует о недостаточном потреблении белка, сниженном синтезе мочевины, как при прогрессирующем заболевании печени, сверхнормальной экскреции мочевины, как при серповидно-клеточной анемии, повышенной выработке креатинина, как при рабдомиолизе, или более эффективном удалении мочевины, чем креатинина, во время диализа.

BUN выживает и находит широкое применение в питании пациентов в критическом состоянии. Внешний вид азота мочевины (UNA) объективно позволяет реаниматологу узнать, удовлетворяются ли потребности пациента в азоте. Оценка UNA требует измерения BUN в начале и в конце периода наблюдения, а также общей экскреции мочевины.

где

АМК и креатинин, взятые вместе, являются ценными скрининговыми тестами при оценке почечной недостаточности. Хотя они могут не соответствовать абсолютным показателям почечной функции в любой момент времени, они полезны для наблюдения за прогрессированием заболевания.

Ссылки

1. Bauer JH, Brooks CS, Burch RN. Исследования функции почек у мужчин с выраженной почечной недостаточностью. Am J почек Dis. 1982; 11:30–35. [PubMed: 7102662]

2. Кокрофт Д.В., Голт М.Х. Прогнозирование клиренса креатинина по креатинину сыворотки. Нефрон. 1976; 16:31–41. [PubMed: 1244564]

3. Doolan PD, Alpen EL, Theil GB. Клиническая оценка концентрации креатинина в плазме и эндогенного клиренса. Am J Med. 1962;32:65–79.