Главный резидент с травмой кораллового пореза: инфекции…

ДЕЛО

Марк А. Чампи, доктор медицины,
и Андре Н. Софайр, MD, MPH

30-летний ранее здоровый мужчина поступил с жалобами на боль в левом колене и левом паху. За пять дней до презентации он поцарапал открытое левое колено о большой мозговой коралл во время подводного плавания в Карибском море, недалеко от острова Аруба. Он отметил местную эритему, легкий зуд и небольшую ссадину. После промывания раны ежедневно использовал местный антибактериальный крем. Он оставался без лихорадки без признаков местных или системных жалоб. Он отрицал сильную боль, нарастающую эритему или дренаж из раны. В день поступления у пациента развилась заметная болезненность в паху и умеренная левосторонняя поясничная боль, а также усиливающаяся боль в колене. Лихорадку, озноб, ночную потливость или утомляемость он отрицал. У него не было серьезной истории болезни, и он не принимал никаких лекарств. У него не было известных аллергий, и он отрицал недавнее употребление моллюсков.

Пациент был без лихорадки с нормальными жизненными показателями и общим видом. Физикальное обследование его колена выявило приподнятую, слегка эритематозную сыпь, показывающую дерматографию мозгового коралла, и 2-миллиметровую ссадину без значительного дренажа или флюктуации. Сустав был в норме, признаков выпота или воспаления не было. На левой ноге болезненная паховая лимфаденопатия без лимфангита. При осмотре живота выявлена ​​умеренная болезненность в левом верхнем квадранте и левом реберно-позвоночном углу; верхушка селезенки не пальпировалась.

Эмпирическим путем ему был начат пероральный фторхинолоновый антибиотик, левофлоксацин, для лечения инфекции мягких тканей. Днем позже был добавлен пероральный доксициклин, чтобы обеспечить адекватное воздействие на различные морские микроорганизмы. Его лечили в течение 10 дней с исчезновением болезненности в паху и боли в спине после двух дней терапии. За три недели сыпь прошла полностью без осложнений.

Обсуждение

Контакт с кораллами или «коралловыми порезами» может вызвать серьезные, а иногда и драматические кожные реакции. ^1,2 Проявления включают локализованную эритему, крапивницу и иногда зуд. ³ Местная реакция может быть реакцией на нематоцисты кораллов, загрязнение места раны микрочастицами кораллов и карбонатом кальция, возможную бактериальную инфекцию или воздействие токсинов.

Хотя во всем мире стафилококки и стрептококки остаются наиболее распространенными возбудителями инфекций мягких тканей, вибрионы и некоторые виды Aeromonas spp. являются вирулентными переносимыми через воду организмами, которые могут инфицировать раны, полученные в морской среде. ^1-8 Erysipelothrix rhusiopathiae , кишечные палочки, такие как Escherichia coli и Mycobacterium marinum , M. balnei, или Pseudomonas 90. также способны вызывать локальные инфекции после воздействия соленой воды. ⁶ Раневые инфекции, приобретенные в этой среде, также могут быть полимикробными. ^7,9

Экология и эпидемиология

Галофильный Vibrio spp. естественно свободноживущие аэробные обитатели морской среды. Эти организмы были обнаружены в Европе, Азии, Австралии, Южной Америке и Северной Америке. ¹⁰ В Северной Америке они были обнаружены в водах побережья Мексиканского залива, всего восточного побережья от Флориды до штата Мэн, побережья Калифорнии и штата Вашингтон, а также в водах вокруг Гавайских островов. Галофильные вибрионы были обнаружены как в воде, так и в морских отложениях, прикреплены к планктону или абсорбированы моллюсками и ракообразными. ¹¹ Vibrio spp. поглощаются фильтрующими моллюсками, такими как устрицы, моллюски, мидии и морские гребешки, достигая концентрации до 10 ⁶ бактерий на грамм устриц в периоды теплой воды. Бактерии также обнаруживаются в кишечнике некоторых эстуарных рыб, которые могут переносить их между устричными зарослями или служить источником раневых инфекций. ¹²

Vibrio spp. обитают в океанской воде или морских эстуариях в широком диапазоне солености (1-34 части на тысячу). Организмы были выделены из солоноватых озер и даже из Большого Соленого озера. ¹³ Соленость выше 25 частей на тысячу отрицательно сказывается на их выживании.

Нетерпим к холоду, Vibrio spp. процветают в летние и осенние месяцы, но они также могут пережить зимние месяцы в морских отложениях. ^5,14-18 Vibrio spp. обнаруживаются в зонах с пониженной концентрацией растворенного кислорода, что, возможно, отражает повышенную концентрацию питательных веществ в таких областях. Вибрионы редко встречаются в открытом океане, вероятно, из-за более низких температур воды, отсутствия питательных веществ, более высокого гидростатического давления и относительно более высокой солености. ¹⁸

Заражение вибрионами происходит либо при употреблении зараженной пищи и воды, либо при травмах кожи и мягких тканей. ⁴ Основными источниками пищи для приобретения являются сырые/недоваренные устрицы или другие морепродукты. ^4,19 Почти все лица с инфекциями кожи и мягких тканей сообщают о предшествующем рекреационном или профессиональном контакте с морской водой или морскими организмами. ⁹

Клинические проявления

Для вибрионов описаны три основных клинических синдрома, включая гастроэнтерит, инфекцию мягких тканей и септицемию. Имеются дополнительные сообщения о случаях вибриоассоциированного среднего отита, пневмонита, кератита, менингита и эндометрита. ^4,13

Инфекции мягких тканей, вызванные нехолерными вибрионами, могут проявляться как одна из двух различных клинических форм: первичный вибриоцеллюлит или вторичный целлюлит после первичной бактериемии. ⁴ Прямая кожная инокуляция из ссадин, рваных или колотых ран может привести к первичному вибриоцеллюлиту. За исключением V. cholerae O1, первичный вибриоцеллюлит был связан со всеми известными Vibrio spp. ^1,5,20-23 У госпитализированных пациентов с вибрионными раневыми инфекциями большинство вызвано V. vulnificus (43%), затем V. parahaemolyticus (29%) и V. alginolyticus (18%). Летальность для V. vulnificus составила 11%, а для V. parahaemolyticus – 5%. ⁹

Инфекции ран варьируют от легких ограниченных форм заболевания до быстро прогрессирующих некротизирующих инфекций. ^9,10,13,19 Вирулентность может быть связана с капсульным полисахаридом и липополисахаридом организма. Многие вибрионы также продуцируют разрушающие токсины и ферменты. К ним относятся хитиназы, позволяющие вибрионам колонизировать экзоскелеты морского зоопланктона, а также гемолизины и металлопротеазы, разрушающие ткани в месте колонизации. Вибрионы также продуцируют сидерофоры, которые удаляют железо из транспортных белков хозяина, трансферрина и лактоферрина. Это может объяснить повышенную вирулентность Vibrio spp. у пациентов с состояниями перегрузки железом. ¹²

Целлюлит обычно возникает в течение 24-48 часов, но может возникнуть уже через четыре часа или даже через 12 дней после воздействия. ^20,24,25 Лихорадка возникает в 45-80% случаев первичного целлюлита. ⁴ Инфицированные раны обычно эритематозные или экхимозные, опухшие и особенно чувствительные, с небольшим количеством гнойных выделений или без них. ^4,24 Также были описаны везикулы или буллы с вторичными некротическими центрами и некротический фасциит. ^{9,12,16,24,26}

У пациентов с заболеваниями печени, почек, хроническими заболеваниями или иммунодефицитными состояниями в анамнезе значительно повышен риск генерализованного сепсиса после целлюлита. ^{4,9,19,20,27-30} Предполагается, что при циррозе портосистемное шунтирование может позволить вибрионам обходить ретикулоэндотелиальную систему печени. Кроме того, заболевание печени предрасполагает таких пациентов к дефициту комплемента, нарушению хемотаксиса и фагоцитоза. ³¹ Состояния перегрузки железом также способствуют фульминантной вибрионной инфекции. Повышенная биодоступность свободного железа, обнаруживаемая у пациентов с гемохроматозом, может стимулировать рост и метаболизм бактерий. Кроме того, перегрузка железом может нарушать нормальную фагоцитарную активность хозяина, повышая восприимчивость к инфекциям. ^12,31,32 Септицемия возникает у 15% пациентов с первичными инфекциями мягких тканей и способствует высокой летальности. У пациентов с бактериемией этот показатель составляет 32%; без гематогенного поражения летальность составляет всего 1%. ⁹

Вторичный целлюлит на фоне первичной септицемии, связанной с Vibrio spp. летальность 32-50%. ^4,9,10,19,33 В этих случаях обычно в анамнезе есть сырые/недоваренные устрицы или другие морепродукты. ^4,19 У этих людей развиваются генерализованные, метастатические, макулярные или папулезные поражения на фоне первичной бактериемии. Сообщалось о культурально-положительных кожных поражениях с бактериемией, вызванной V. vulnificus , V. cholerae не-O1, V. parahaemolyticus и редко V. alginolyticus . ^4,34

Обработка коралловых
Инфекция мягких тканей

Местный уход за раной должен включать мыло и воду с последующим агрессивным промыванием и обработкой раны физиологическим раствором и перекисью водорода для удаления инородного материала с раны и предотвращения вторичной инфекции или образования гранулемы. ³⁵

Учитывая потенциальную полимикробную природу инфекций, связанных с кораллами, следует рассмотреть возможность применения антибиотиков широкого спектра действия. Для пациентов с явным целлюлитом или в качестве профилактической меры для пациентов с нарушениями иммунной системы следует использовать антибиотики со спектром действия против стафилококков и стрептококков. Кроме того, антибиотики, эффективные против галофильных Vibrio spp. следует вводить.

Vibrio spp. часто продуцируют бета-лактамазы и часто устойчивы к различным бета-лактамным антибиотикам. Ингибитор бета-лактамов, сульбактам, не делает эти микроорганизмы полностью чувствительными к ампициллину. Они часто устойчивы к цефалотину, цефуроксиму и цефоперазону, но чувствительны к цефотаксиму, цефтазидиму, азтреонаму и имипенему.

Хотя фторхинолоны, офлоксацин и норфлоксацин, эффективны против этих микроорганизмов, ципрофлоксацин, по-видимому, обладает наибольшей активностью с МИК ₉₀ примерно 0,25 мг/л. Эффективны триметоприм/сульфаметоксазол, тетрациклины и хлорамфеникол. ³⁶ При омертвевших тканях или фасциите показано хирургическое вмешательство. Это может быть особенно важно при лечении инфекций, вызванных Vibrio damsela 9.0006 . ^16,21,37 ( Д-р Чампи — клинический инструктор по медицине в Йельском университете, а д-р Софаир — ассистент клинического профессора медицины в Йельском университете в программе Emerging Pathogens Program , New Haven, Conn .)

Каталожные номера

1. Паттерсон Т.Ф. и соавт. Vibrio alginolyticus целлюлит после повреждения кораллов. Yale J Biol Med 1988;61:507-512.

2. Браун К.К., Шепард С.М. Морские травмы, отравления и отравления. Emerg Med Clin North Am 1992; 10:385-408.

3. Хабиф ТП, Хаби ТП. Цветной справочник по диагностике и терапии. Клин Дерматол 1996;3:2005.

4. Блейк П.А. и соавт. Заболевание, вызываемое морским вибрионом.
N Engl J Med 1979; 300:1-5.

5. Моррис Дж.Г., Блэк Р.Э. Холера и другие вибриозы в США. N Engl J Med 1985; 312:343-350.

6. Бейтман Дж.Л. и соавт. Aeromonas hydrophilia целлюлит и раневые инфекции, вызванные микроорганизмами, передающимися через воду. Сердце-легкие 1988;17:99-102.

7. Пьен Ф.Д. и соавт. Бактериальная флора морских проникающих ранений. Diagn Microbiol Infect Dis 1983; 1:229-232.

8. Келли К.А. и соавт. Спектр внекишечных заболеваний, вызванных видами Aeromonas в тропическом Квинсленде, Австралия. Clin Infect Dis 1993;16:574-579.

9. Хлади В.Г., Клонц К.С. Эпидемиология вибриона
инфекции во Флориде, 1981-1993 гг. J Заразить Dis 1996; 17:1176-1183.

10. Ховард Р.Дж. и соавт. Некротические инфекции мягких тканей, вызванные морскими вибрионами. Хирургия 1985;98:126-130.

11. Лимперт Г.Х., Пикок Дж.Е. Младший. Инфекции мягких тканей, вызванные нехолерными вибрионами. Am Fam Врач 1988; 37:193-198.

12. Стром М.С., Паранджпье Р.Н. Эпидемиология и патогенез Vibrio vulnificus . Микробы и инфекции 2000; 2:177-188.

13. Хилл М.К., Сандерс К.В. Локализованная и системная инфекция, вызванная Vibrio видов. Infect Dis Clin North Am 1987;
1:687-707.

14. Оливер Дж.Д. и соавт. Распространение Vibrio vulnificus и других ферментирующих лактозу вибрионов в морской среде. Appl Environ Microbiol 1983; 45:985-998.

15. Линкус Д.А., Оливер Дж.Д. Патогенез Vibrio vulnificus . FEMS Microbiol Lett 1999; 174:207-214.

16. Юэн К.Ю. и др. Фатальный некротизирующий фасциит, вызванный Девичья вибриона . Scand J Infect Dis 1993; 25:659-661.

17. Пенман А.Д. и соавт. Vibrio vulnificus Раневые инфекции в прибрежных водах залива Миссисипи: июнь-август 1993 г. South Med J 1995;88:531-533.

18. Джозеф С.В. и др. Vibrio parahaemolyticus и родственные галофильные вибрионы. Crit Rev Microbiol 1982; 10:77-124.

19. Клонц К.С. и соавт. Синдромы Vibrio vulnificus инфекции. Клинические и эпидемиологические особенности случаев заболевания во Флориде, 1981–1987 гг. Ann Intern Med 1988;109:318-323.

20. Howard RJ, Lieb S. Инфекции мягких тканей, вызванные галофильными морскими вибрионами. Arch Surg 1988;123:
245-249.

21. Тан В.М., Вонг Дж.В. Некротизирующий фасциит, вызванный Vibrio damsela . Ортопедия 1999;22:443-444.

22. Иен Ф. и соавт. инфекций Vibrio Alginolyticus на Гавайях.
J Clin Microbiol 1977; 5:670-672.

23. Поррес Дж.М., Фукс Л.А. Выделение Vibrio parahaemolyticus из раны колена. Clin Orthop 1975; 106:245-247.

24. Джонстон Дж. М. и соавт. Vibrio vulnificus . Человек и море. JAMA 1985; 253:2850-2853.

25. Хо П. Л. и соавт. Некротизирующий фасциит, вызванный Vibrio alginolyticus , после травмы, нанесенной скатом. Scand J Infect Dis 1998;30:192-194.

26. Фарина С. и др. Vibrio cholerae O ₂ как причина поражения кожи у туриста, возвращающегося из Туниса. Журнал медицины путешествий 2000;7:92-94.

27. Брент С.Э. и соавт. Рост Vibrio vulnificus в сыворотке крови алкоголиков: связь с высоким насыщением трансферрина железом. J Infect Dis 1991;164:1030-1032.

28. Стабеллини Н. Фатальный сепсис, вызванный Vibrio vulnificus , у пациента, находящегося на гемодиализе. Нефрон 1998;78:221-224.

29. Али А. и др. Vibrio vulnificus сепсис при трансплантации паренхиматозных органов: медицинский враг. J Heart Lung Transplant 1995;14:598-600.

30. Ko WC, et al. Инфекции, вызванные не-O1 Vibrio cholerae на юге Тайваня: преобладают у пациентов с циррозом печени. Clin Infect Dis 1998; 4:774-780.

31. Хор Л.И. и др. Выживание Vibrio vulnificus в цельной крови пациентов с хроническими заболеваниями печени: связь с фагоцитозом нейтрофилами и уровнями ферритина в сыворотке. J Infect Dis 1999;179:275-278.

32. Буллен Дж. Дж. и соавт. Гемохроматоз, железо и септицемия, вызванная Vibrio vulnificus . Arch Intern Med 1991; 151:1606-1609.

33. Чуанг Ю.С. и соавт. Инфекция Vibrio vulnificus в
Тайвань: отчет о 28 случаях и обзор клинических проявлений и лечения. Clin Infect Dis 1992;15:
271-276.

34. Боннер Дж. Р. и соавт. Спектр инфекций Vibrio в сообществе побережья Мексиканского залива. Ann Intern Med 1983;99:
464-469.

35. Россон Кл., Толле С.В. Лечение морских укусов и царапин. West J Med 1989; 150:97-100.

36. Френч Г.Л. и др. Антимикробная чувствительность галофильных вибрионов. J Antimicrob Chemother 1989; 24:183-194.

37. Биа Ф.Дж. На девиц и бедствие от вида вибриона. Обновление советника по путешествиям 2000; 10:31-32.

Коралловые порезы, царапины и сыпь

904:00 Когда я нырял две недели назад, я случайно наткнулся на риф и, по-видимому, вошел в контакт с каким-то жалящим кораллом. Как только я вышел из воды, я заметил несколько небольших порезов и царапин на внешней стороне левого запястья и предплечья. Вечером того же дня я почувствовал зуд и жжение вокруг пораженной кожи. Оно стало красным и нежным на ощупь. Я вымыл его с мылом и горячей водой, что действительно помогло. Однако покраснение, зуд и жжение держались дня три-четыре. Местный врач прописал стероидный крем два раза в день, и в течение следующих четырех или пяти дней все, казалось, зажило.

После возвращения домой после ныряния покраснение и кожный зуд вернулись. Район неудобный и не очень приятный на вид. У меня никогда раньше не было проблем с какой-либо морской жизнью, поэтому я не уверен, следует ли ожидать такой реакции или это необычно. Нужен ли мне особый уход?

Из 12 000–13 000 информационных звонков, которые DAN получает каждый год, немногим более 2% (250–300 звонков) связаны с морскими отравлениями, укусами или укусами. Из этих звонков DAN получает 40 или 50 звонков — примерно по одному в неделю — о ком-то, кто вступал в контакт с кораллами.

Нередко у дайвера возникает красная сыпь в результате встречи с кораллами. Жжение, боль и зуд также могут сопровождать сыпь, если коралл на самом деле является гидроидом, например огненным кораллом, который является не настоящим кораллом, а жалящим существом. Степень реакции на огненный коралл зависит от степени воздействия токсинов, степени истирания и существовавшей ранее чувствительности жертвы.

Вы правильно сделали, что промыли рану водой с мылом: реакции можно уменьшить, немедленно очистив пораженный участок. Наиболее частыми осложнениями соскобов кораллов, не вызывающих жжения, являются воспаление, которое приводит к плохому заживлению, и, реже, вторичная инфекция. Поэтому правильное очищение очень важно.

Если виновником является огненный коралл, то разбавленный раствор уксусной кислоты, такой как домашний белый уксус, является разумным местным обеззараживающим средством и должен использоваться в качестве ванночки для уменьшения боли. Он недорогой и легкодоступный. Погружение в горячую воду может уменьшить симптомы. Если горячая вода недоступна, можно использовать быстродействующие горячие компрессы. Если источники тепла недоступны, можно использовать мгновенные холодные компрессы или пакеты со льдом.

Лечение воспалительной реакции симптоматическое. Стероидные кремы редко помогают, и они могут продлить кожную инфекцию. Если воспаление тяжелое, можно вводить системные стероиды в умеренной постепенно уменьшающейся дозе под наблюдением квалифицированного практикующего врача. Пероральные антигистаминные препараты могут иногда, но не всегда, помочь уменьшить зуд или жжение.

Находясь под водой, старайтесь избегать контакта с кораллами или другими живыми существами.