Обезвоживание взрослых — StatPearls — Книжная полка NCBI

Продолжение обучения

Обезвоживание — распространенное состояние, которому подвержены пациенты всех возрастов. Обезвоживание может осложнить другие проблемы со здоровьем и может вызвать серьезное заболевание. Физикальное обследование используется для диагностики обезвоживания. Лабораторные исследования выявляют осложнения обезвоживания. Замещение жидкости используется для лечения обезвоживания. Это мероприятие описывает оценку и лечение обезвоживания у взрослых и подчеркивает важность межпрофессиональной команды.

Цели:

• Определите этиологию обезвоживания у взрослых, медицинских состояний и неотложных состояний.

• Просмотрите оценку обезвоживания у взрослых.

• Опишите возможные варианты лечения обезвоживания у взрослых.

• Опишите стратегии межпрофессиональной бригады по улучшению координации помощи и коммуникации для улучшения обезвоживания взрослых и улучшения исходов.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

По данным непрофессиональной прессы, 75% американцев страдают от хронического обезвоживания. Хотя это не подтверждается медицинской литературой, обезвоживание часто встречается у пожилых пациентов. Сообщается, что это происходит у 17–28% пожилых людей в Соединенных Штатах. Обезвоживание является частой причиной госпитализации. Он может вызывать заболеваемость и смертность сам по себе и осложнять многие заболевания. Обезвоживание также может быть гипердиагностировано. Это может привести к неправильной диагностике истинной причины болезни пациента и привести к чрезмерному лечению жидкостями. Обезвоживание легко поддается лечению и профилактике. Полное понимание причин и диагностика обезвоживания могут улучшить уход за пациентами.

Этиология

Вода теряется через кожу, легкие, почки и желудочно-кишечный тракт. Потеря воды организмом без натрия вызывает обезвоживание. Вода теряется через кожу, легкие, желудочно-кишечный тракт и почки. Обезвоживание возникает, когда потери воды из организма превышают возмещение воды. Это может быть связано с невосполнением обязательных потерь воды. Существует несколько форм обезвоживания.[1] Изотоническая потеря воды происходит, когда вода и натрий теряются вместе. Причинами потери изотонической воды являются рвота, диарея, потливость, ожоги, врожденное заболевание почек, гипергликемия и гипоальдостеронизм. Гипертоническая дегидратация возникает, когда потери воды превышают потери натрия. Натрий сыворотки и осмоляльность всегда будут повышены при гипертонической дегидратации. Избыточная потеря чистой воды происходит через кожу, легкие и почки. Этиологией являются лихорадка, учащенное дыхание и несахарный диабет. Гипотоническая дегидратация чаще всего вызывается диуретиками, которые вызывают большую потерю натрия, чем потерю воды. Гипотоническая дегидратация характеризуется низким содержанием натрия и осмоляльностью.

Источником потери воды также могут быть причины обезвоживания:

• Неспособность восполнить потерю воды: нарушение мышления, неподвижность, нарушение механизма жажды, передозировка лекарств, приводящая к коме

• Избыточная потеря воды через кожу: жара, физическая нагрузка, ожоги, тяжелые кожные заболевания

• Избыточная потеря воды почками: лекарственные препараты, такие как диуретики, острая и хроническая болезнь почек, постобструктивный диурез, сольтеряющая тубулярная болезнь, болезнь Аддисона, гипоальдостеронизм, гипергликемия 9

• Внутрибрюшные потери: панкреатит, новый асцит, перитонит

• , хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), лекарственные препараты

Эпидемиология

Недавних данных о степени обезвоживания среди населения в целом нет, но мы знаем большую часть эпидемиологии обезвоживания у взрослых. Здоровые взрослые люди, имеющие доступ к воде, редко страдают от обезвоживания. У любого взрослого может развиться обезвоживание как осложнение такого заболевания, как гипергликемия. Обезвоживание может вызвать заболевание или быть вызвано болезнью, поэтому поиск в базах данных может не охватывать все случаи обезвоживания. Имеющиеся у нас данные показывают, что пожилые люди более склонны к обезвоживанию. Пожилое население также на 20-30% более склонно к развитию обезвоживания из-за неподвижности, нарушения механизма жажды, диабета, почечной недостаточности и падений.[2][3]

Патофизиология

Вода играет ключевую роль в поддержании многих физиологических функций организма. Тело человека на 55-65% состоит из воды. Две трети этой воды внутриклеточные, а одна треть внеклеточная. Одна пятая часть внеклеточной воды находится внутри сосудов. В организме есть сложная система, предназначенная для поддержания эуволемии. Вода всасывается через желудочно-кишечный тракт. Основной контроль гомеостаза воды осуществляется через осморецепторы в головном мозге. По восприятию этих осморецепторов обезвоживание стимулирует центр жажды в гипоталамусе, что приводит к потреблению воды. Эти осморецепторы также могут вызывать сохранение воды почками. Когда гипоталамус обнаруживает более низкую концентрацию воды, он заставляет заднюю долю гипофиза выделять антидиуретический гормон (АДГ), который стимулирует почки реабсорбировать больше воды. Снижение артериального давления, часто сопровождающее обезвоживание, запускает секрецию ренина почками. Ренин превращает ангиотензин I в ангиотензин II, что увеличивает высвобождение альдостерона из надпочечников. Альдостерон увеличивает всасывание натрия и воды из почек. Используя эти механизмы, организм регулирует объем тела и концентрацию натрия и воды.

Анамнез и физикальное исследование

Пациенты с гиповолемией могут иметь широкий спектр симптомов и результатов физического осмотра. Некоторые из наиболее распространенных симптомов обезвоживания включают, помимо прочего, утомляемость, жажду, сухость кожи и губ, потемнение мочи или снижение диуреза, головные боли, мышечные спазмы, головокружение, головокружение, обмороки, ортостатическую гипотензию и сердцебиение. В анамнезе пациента могут быть выявлены факторы, которые могут вызвать обезвоживание, такие как физические упражнения, воздействие тепла, лекарства, болезни, нарушение доступа к воде, лихорадка или потеря жидкости.

Жизненно важные признаки могут проявляться гипотензией, тахикардией, лихорадкой и тахипноэ. Гипотензия не появится до тех пор, пока не будет присутствовать значительное обезвоживание. Тахикардия может отсутствовать из-за приема таких лекарств, как бета-блокаторы. Пациент может казаться вялым или оглушенным при наблюдении в тяжелых случаях обезвоживания. Физикальное обследование может выявить сухость слизистой оболочки, натяжение кожи, замедленное наполнение капилляров или трещины на губах. В Кокрановском обзоре 2015 г. оценивались предикторы обезвоживания у пожилых людей.[4] Были проверены анамнез и физические данные: сухость подмышечных впадин, слизистых оболочек, языка, увеличение времени наполнения капилляров, плохой тургор кожи, запавшие глаза, ортостатическое падение артериального давления, головокружение, жажда, цвет мочи, слабость, посинение губ, изменение мышления, усталость и аппетит. . Из всех этих факторов только усталость и пропущенные напитки между приемами пищи предсказывали диагноз обезвоживания.

Оценка

Не существует золотого стандарта теста на обезвоживание. Для диагностики часто используются тесты осмоляльности сыворотки и плазмы, но на них могут влиять потеря жидкости или острота потери жидкости. Разумным определением обезвоживания из-за потери воды является осмоляльность сыворотки выше или равная 295 мОсм/кг. В Кокрановском обзоре 2015 года для определения обезвоживания использовалась осмоляльность сыворотки выше 294 мОсм/кг. Потеря веса, равная или превышающая 3% в течение 7 дней, также может указывать на обезвоживание, если такие данные доступны. Кокрановский обзор 2015 г., посвященный диагностическим тестам на обезвоживание у пожилых пациентов, анализу биоэлектрического импеданса, удельного веса мочи, осмоляльности мочи, слюны или слез, объема слезной жидкости, количества мочеиспусканий и объема мочи не был полезен в качестве самостоятельных тестов. при обезвоживании у пожилых людей.

Отношение азота мочевины крови к креатинину должно быть выше 10:1 при обезвоживании, но это может имитироваться высокой выработкой мочевины, низким уровнем креатинина из-за низкой мышечной массы и реабсорбцией мочевины из-за кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Анализы мочи могут свидетельствовать об уменьшении объема. Концентрация натрия в моче должна быть низкой, фракционная экскреция натрия должна быть менее 1%, а осмоляльность мочи должна быть выше 450 мОсм/кг. Эти тесты почечного восприятия низкого кровотока также могут быть ненормальными при сердечной недостаточности, циррозе, нефротическом синдроме и других причинах заболевания почек.

Ультразвук можно использовать для оценки объема жидкости у пациента путем измерения коллапса нижней полой вены (НПВ) при дыхании. Изменение диаметра НПВ более чем на 50 % при дыхании указывает на коллапс НПВ. Коллапс НПВ при вдохе может коррелировать с давлением в правом предсердии и внутрисосудистым объемом [5]. На ультразвуковую оценку НПВ могут влиять цирроз печени, хронические заболевания сердца и вентиляция (спонтанная или механическая). Ультразвуковое исследование НПВ имеет ограниченную способность предсказывать реакцию жидкости [6]. Его можно использовать как часть общей клинической картины.

Лечение/управление

Лечение обезвоживания направлено на быстрое возмещение жидкости, а также на выявление причины потери жидкости. Пациентам с дефицитом жидкости следует вводить болюсы изотонической жидкости в зависимости от индивидуальных обстоятельств. Пациенты с более выраженным обезвоживанием получают большие болюсы изотонической жидкости. Необходим более осторожный подход к пациентам пожилого возраста и пациентам с сердечной и почечной недостаточностью. Этим пациентам следует вводить небольшие болюсы с последующей частой переоценкой и дополнительным болюсом по мере необходимости [7].

Артериальное давление, частота сердечных сокращений, лактат сыворотки, гематокрит (при кровотечении нет кровопотери) и диурез можно использовать для оценки дефицита объема и реакции на жидкости.

В большинстве случаев обезвоживания следует использовать изотоническую кристаллоидную жидкость. Коллоиды, такие как альбумин, можно использовать в определенных ситуациях, но они не улучшают результаты.[8]

Выбор кристаллоида должен быть индивидуальным для пациента. Можно использовать обычный солевой раствор Рингера с лактатом и сбалансированный раствор кристаллоидов. Обычный физиологический раствор может вызвать гиперхлоремический метаболический ацидоз в больших объемах. Забуференные кристаллоиды могут вызывать гипонатриемию. Раствор Рингера с лактатом также содержит калий, поэтому его нельзя применять при почечной недостаточности или гиперкалиемии. Ни одна жидкость не оказалась лучшей у всех пациентов.

У пациентов с обезвоживанием и тяжелой гипонатриемией быстрое восполнение объема может вызвать быстрое повышение уровня натрия. Это может вызвать центральный мостовой миелинолиз (CPM). Клиницист должен сопоставить риски продолжающегося обезвоживания с рисками CPM. Необходимо внимательно следить за состоянием объема пациента и содержанием натрия в сыворотке.

При проведении реанимационных мероприятий клиническое и лабораторное обследование должно быть направлено на выявление и устранение причины обезвоживания.

Дифференциальная диагностика

Основным отличием обезвоживания у взрослых является потеря воды организмом и потеря крови. Это важно, потому что потеря крови должна быть заменена кровью, а потеря воды должна быть заменена жидкостью. Следующим моментом, который необходимо рассмотреть, является дифференциальная диагностика причины обезвоживания, как описано в разделе «Этиология».

Прогноз

Когда основная причина обезвоживания устранена и объем тела пациента восстановлен, большинство пациентов полностью выздоравливают. Отсутствие лечения обезвоживания у пожилых людей может привести к значительной смертности [9].]

Осложнения

Осложнения обезвоживания возникают из-за неадекватного восполнения жидкости и чрезмерно агрессивного восполнения жидкости. Осложнения недостаточной реанимации связаны с гипоперфузией жизненно важных органов и осложнениями с почками, пытающимися удержать жидкость. Измененное психическое состояние, почечная недостаточность, шок печени, лактоацидоз, гипотензия и смерть связаны с органной гипоперфузией. Могут возникать водно-электролитные нарушения, такие как уремия, гипонатриемия, гипернатриемия, гипокалиемия, гиперкалиемия, метаболический ацидоз и метаболический алкалоз. Избыточное введение жидкости для коррекции обезвоживания может вызвать периферический отек и отек легких. У пациентов с тяжелой гипонатриемией коррекция объема может вызвать быстрое повышение уровня натрия, что может вызвать миелинолиз центрального моста.

Консультации

Иногда требуется консультация врача-нефролога, особенно при тяжелой гипонатриемии, но в большинстве случаев лечащий врач может оценить и устранить обезвоживание.

Сдерживание и обучение пациентов

Хотя CDC не имеет определенных рекомендаций по потреблению воды, взрослым рекомендуется поддерживать от 2 до 3 литров в день. [10] Пациентов следует поощрять к возмещению потерь, чтобы не отставать от активности. Например, марафонцы воды должны пить больше, чем малоподвижный человек. У пожилых пациентов избыточное питье воды может вызвать гипонатриемию, поэтому рекомендуются сбалансированные растворы для гидратации.

Pearls and Other Issues

• Поскольку адекватный объем необходим для пиковой функции человеческого тела, существует множество механизмов для достижения и поддержания эуволемии.

• Диагноз обезвоживания зависит от тщательной оценки физического осмотра, анамнеза и лабораторных тестов. Не существует единого теста для диагностики обезвоживания.

• Первой целью лечения обезвоживания является восстановление объема циркулирующей крови. Вторая цель – найти причину обезвоживания, чтобы оно не повторилось.

• Пациентам с нормальной функцией сердца и почек для быстрого восстановления объема может быть введено большое количество жидкости. У пациентов с сердечной недостаточностью и почечной недостаточностью восполнение объема все же необходимо, но показан более осторожный подход. Это лучше всего достигается при быстром введении небольших объемов с последующей немедленной переоценкой и повторной дозировкой по мере необходимости.

• При тяжелой гипонатриемии быстрая коррекция дефицита объема может вызвать резкое повышение уровня натрия в сыворотке, что может привести к центральному мостовому миелинолизу (ЦМП). Клиницист должен оценить риски и преимущества быстрого восполнения объема по сравнению с риском CPM. Во всех случаях необходимо тщательно контролировать объемный статус и уровень натрия.

Улучшение результатов медицинского персонала

Часто, поскольку потребление воды не является самой актуальной темой для обычного клинического визита, его часто упускают из виду при уходе за пациентами. Если мы сможем поощрять более здоровый образ жизни и ежедневное употребление жидкости, это может привести к снижению заболеваемости, смертности и осложнений, связанных с обезвоживанием. Поставщики медицинских услуг должны стремиться к внедрению дополнительных стимулов и инициатив, направленных на увеличение гидратации среди персонала и пациентов.

Контрольные вопросы

• Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

• Комментарий к этой статье.

Ссылки

1.

Weinberg AD, Minaker KL. Обезвоживание. Оценка и лечение пожилых людей. Совет по научным вопросам Американской медицинской ассоциации. ДЖАМА. 1995 15 ноября; 274 (19): 1552-6. [PubMed: 7474224]

2.

Миллер Х.Дж. Обезвоживание у пожилых людей. Дж Геронтол Нурс. 2015 01 сентября; 41 (9)):8-13. [PubMed: 26375144]

3.

Kayser-Jones J, Schell ES, Porter C, Barbaccia JC, Shaw H. Факторы, способствующие обезвоживанию в домах престарелых: недостаточное укомплектование персоналом и отсутствие профессионального надзора. J Am Geriatr Soc. 1999 г., октябрь; 47 (10): 1187-94. [PubMed: 10522951]

4.

Хупер Л., Абдельхамид А., Аттрид, Нью-Джерси, Кэмпбелл В.В., Ченнел А.М., Шассан П., Калп К.Р., Флетчер С.Дж., Фортес М.Б., Фуллер Н., Гаспар П.М., Гилберт Д.Дж., Хиткот AC, Kafri MW, Kajii F, Lindner G, Mack GW, Mentes JC, Merlani P, Needham RA, Olde Rikkert MG, Perren A, Powers J, Ranson SC, Ritz P, Rowat AM, Sjöstrand F, Smith AC, Stookey JJ , Stotts NA, Thomas DR, Vivanti A, Wakefield BJ, Waldréus N, Walsh NP, Ward S, Potter JF, Hunter P. Клинические симптомы, признаки и тесты для выявления надвигающегося и текущего обезвоживания с потерей воды у пожилых людей. Cochrane Database Syst Rev. 30 апреля 2015 г .; (4): CD009647. [Бесплатная статья PMC: PMC7097739] [PubMed: 25924806]

5.

Lamarche J, Rivera AP, Courville C, Taha M, Antar-Shultz M, Reyes A. Роль УЗИ в месте оказания медицинской помощи в оценке и лечении заболеваний почек. Федеральная практика. 2018 дек;35(12):27-33. [Бесплатная статья PMC: PMC6366586] [PubMed: 30766335]

6.

Long E, Oakley E, Duke T, Babl FE., Педиатрические исследования в отделениях неотложной помощи International Collaborative (PREDICT). Предсказывают ли респираторные изменения диаметра нижней полой вены реакцию жидкости: систематический обзор и метаанализ. Шок. 2017 Май; 47 (5): 550-559. [PubMed: 28410544]

7.

Castera MR, Borhade MB. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 5 сентября 2022 г. Управление жидкостями. [PubMed: 30335338]

8.

Финфер С., Белломо Р., Бойс Н., Френч Дж., Майбург Дж., Нортон Р., Исследователи исследования SAFE. Сравнение альбумина и физиологического раствора для жидкостной реанимации в отделении интенсивной терапии. N Engl J Med. 2004 г. 27 мая; 350 (22): 2247-56. [PubMed: 15163774]

9.

Маховальд Дж.М., Химмельштейн Д.Ю. Гипернатриемия у пожилых: связь с инфекцией и смертностью. J Am Geriatr Soc. 1981 апр; 29(4):177-80. [PubMed: 7204813]

10.

Ганди Дж. Водозабор: обоснованность оценки населения и рекомендаций. Евр Дж Нутр. 2015 июнь;54 Дополнение 2:11-6. [Бесплатная статья PMC: PMC4473081] [PubMed: 26048039]

Обезвоживание взрослых — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение, задание

Обезвоживание — распространенное состояние, которому подвержены пациенты всех возрастов. Обезвоживание может осложнить другие проблемы со здоровьем и может вызвать серьезное заболевание. Физикальное обследование используется для диагностики обезвоживания. Лабораторные исследования выявляют осложнения обезвоживания. Замещение жидкости используется для лечения обезвоживания. Это мероприятие описывает оценку и лечение обезвоживания у взрослых и подчеркивает важность межпрофессиональной команды.

Цели:

• Определите этиологию обезвоживания у взрослых, медицинских состояний и неотложных состояний.

• Просмотрите оценку обезвоживания у взрослых.

• Опишите возможные варианты лечения обезвоживания у взрослых.

• Опишите стратегии межпрофессиональной бригады по улучшению координации помощи и коммуникации для улучшения обезвоживания взрослых и улучшения исходов.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

По данным непрофессиональной прессы, 75% американцев страдают от хронического обезвоживания. Хотя это не подтверждается медицинской литературой, обезвоживание часто встречается у пожилых пациентов. Сообщается, что это происходит у 17–28% пожилых людей в Соединенных Штатах. Обезвоживание является частой причиной госпитализации. Он может вызывать заболеваемость и смертность сам по себе и осложнять многие заболевания. Обезвоживание также может быть гипердиагностировано. Это может привести к неправильной диагностике истинной причины болезни пациента и привести к чрезмерному лечению жидкостями. Обезвоживание легко поддается лечению и профилактике. Полное понимание причин и диагностика обезвоживания могут улучшить уход за пациентами.

Этиология

Вода теряется через кожу, легкие, почки и желудочно-кишечный тракт. Потеря воды организмом без натрия вызывает обезвоживание. Вода теряется через кожу, легкие, желудочно-кишечный тракт и почки. Обезвоживание возникает, когда потери воды из организма превышают возмещение воды. Это может быть связано с невосполнением обязательных потерь воды. Существует несколько форм обезвоживания.[1] Изотоническая потеря воды происходит, когда вода и натрий теряются вместе. Причинами потери изотонической воды являются рвота, диарея, потливость, ожоги, врожденное заболевание почек, гипергликемия и гипоальдостеронизм. Гипертоническая дегидратация возникает, когда потери воды превышают потери натрия. Натрий сыворотки и осмоляльность всегда будут повышены при гипертонической дегидратации. Избыточная потеря чистой воды происходит через кожу, легкие и почки. Этиологией являются лихорадка, учащенное дыхание и несахарный диабет. Гипотоническая дегидратация чаще всего вызывается диуретиками, которые вызывают большую потерю натрия, чем потерю воды. Гипотоническая дегидратация характеризуется низким содержанием натрия и осмоляльностью.

Источником потери воды также могут быть причины обезвоживания:

• Неспособность восполнить потерю воды: нарушение мышления, неподвижность, нарушение механизма жажды, передозировка лекарств, приводящая к коме

• Избыточная потеря воды через кожу: жара, физическая нагрузка, ожоги, тяжелые кожные заболевания

• Избыточная потеря воды почками: лекарственные препараты, такие как диуретики, острая и хроническая болезнь почек, постобструктивный диурез, сольтеряющая тубулярная болезнь, болезнь Аддисона, гипоальдостеронизм, гипергликемия 9

• Внутрибрюшные потери: панкреатит, новый асцит, перитонит

• , хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), лекарственные препараты

Эпидемиология

Недавних данных о степени обезвоживания среди населения в целом нет, но мы знаем большую часть эпидемиологии обезвоживания у взрослых. Здоровые взрослые люди, имеющие доступ к воде, редко страдают от обезвоживания. У любого взрослого может развиться обезвоживание как осложнение такого заболевания, как гипергликемия. Обезвоживание может вызвать заболевание или быть вызвано болезнью, поэтому поиск в базах данных может не охватывать все случаи обезвоживания. Имеющиеся у нас данные показывают, что пожилые люди более склонны к обезвоживанию. Пожилое население также на 20-30% более склонно к развитию обезвоживания из-за неподвижности, нарушения механизма жажды, диабета, почечной недостаточности и падений.[2][3]

Патофизиология

Вода играет ключевую роль в поддержании многих физиологических функций организма. Тело человека на 55-65% состоит из воды. Две трети этой воды внутриклеточные, а одна треть внеклеточная. Одна пятая часть внеклеточной воды находится внутри сосудов. В организме есть сложная система, предназначенная для поддержания эуволемии. Вода всасывается через желудочно-кишечный тракт. Основной контроль гомеостаза воды осуществляется через осморецепторы в головном мозге. По восприятию этих осморецепторов обезвоживание стимулирует центр жажды в гипоталамусе, что приводит к потреблению воды. Эти осморецепторы также могут вызывать сохранение воды почками. Когда гипоталамус обнаруживает более низкую концентрацию воды, он заставляет заднюю долю гипофиза выделять антидиуретический гормон (АДГ), который стимулирует почки реабсорбировать больше воды. Снижение артериального давления, часто сопровождающее обезвоживание, запускает секрецию ренина почками. Ренин превращает ангиотензин I в ангиотензин II, что увеличивает высвобождение альдостерона из надпочечников. Альдостерон увеличивает всасывание натрия и воды из почек. Используя эти механизмы, организм регулирует объем тела и концентрацию натрия и воды.

Анамнез и физикальное исследование

Пациенты с гиповолемией могут иметь широкий спектр симптомов и результатов физического осмотра. Некоторые из наиболее распространенных симптомов обезвоживания включают, помимо прочего, утомляемость, жажду, сухость кожи и губ, потемнение мочи или снижение диуреза, головные боли, мышечные спазмы, головокружение, головокружение, обмороки, ортостатическую гипотензию и сердцебиение. В анамнезе пациента могут быть выявлены факторы, которые могут вызвать обезвоживание, такие как физические упражнения, воздействие тепла, лекарства, болезни, нарушение доступа к воде, лихорадка или потеря жидкости.

Жизненно важные признаки могут проявляться гипотензией, тахикардией, лихорадкой и тахипноэ. Гипотензия не появится до тех пор, пока не будет присутствовать значительное обезвоживание. Тахикардия может отсутствовать из-за приема таких лекарств, как бета-блокаторы. Пациент может казаться вялым или оглушенным при наблюдении в тяжелых случаях обезвоживания. Физикальное обследование может выявить сухость слизистой оболочки, натяжение кожи, замедленное наполнение капилляров или трещины на губах. В Кокрановском обзоре 2015 г. оценивались предикторы обезвоживания у пожилых людей.[4] Были проверены анамнез и физические данные: сухость подмышечных впадин, слизистых оболочек, языка, увеличение времени наполнения капилляров, плохой тургор кожи, запавшие глаза, ортостатическое падение артериального давления, головокружение, жажда, цвет мочи, слабость, посинение губ, изменение мышления, усталость и аппетит. . Из всех этих факторов только усталость и пропущенные напитки между приемами пищи предсказывали диагноз обезвоживания.

Оценка

Не существует золотого стандарта теста на обезвоживание. Для диагностики часто используются тесты осмоляльности сыворотки и плазмы, но на них могут влиять потеря жидкости или острота потери жидкости. Разумным определением обезвоживания из-за потери воды является осмоляльность сыворотки выше или равная 295 мОсм/кг. В Кокрановском обзоре 2015 года для определения обезвоживания использовалась осмоляльность сыворотки выше 294 мОсм/кг. Потеря веса, равная или превышающая 3% в течение 7 дней, также может указывать на обезвоживание, если такие данные доступны. Кокрановский обзор 2015 г., посвященный диагностическим тестам на обезвоживание у пожилых пациентов, анализу биоэлектрического импеданса, удельного веса мочи, осмоляльности мочи, слюны или слез, объема слезной жидкости, количества мочеиспусканий и объема мочи не был полезен в качестве самостоятельных тестов. при обезвоживании у пожилых людей.

Отношение азота мочевины крови к креатинину должно быть выше 10:1 при обезвоживании, но это может имитироваться высокой выработкой мочевины, низким уровнем креатинина из-за низкой мышечной массы и реабсорбцией мочевины из-за кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Анализы мочи могут свидетельствовать об уменьшении объема. Концентрация натрия в моче должна быть низкой, фракционная экскреция натрия должна быть менее 1%, а осмоляльность мочи должна быть выше 450 мОсм/кг. Эти тесты почечного восприятия низкого кровотока также могут быть ненормальными при сердечной недостаточности, циррозе, нефротическом синдроме и других причинах заболевания почек.

Ультразвук можно использовать для оценки объема жидкости у пациента путем измерения коллапса нижней полой вены (НПВ) при дыхании. Изменение диаметра НПВ более чем на 50 % при дыхании указывает на коллапс НПВ. Коллапс НПВ при вдохе может коррелировать с давлением в правом предсердии и внутрисосудистым объемом [5]. На ультразвуковую оценку НПВ могут влиять цирроз печени, хронические заболевания сердца и вентиляция (спонтанная или механическая). Ультразвуковое исследование НПВ имеет ограниченную способность предсказывать реакцию жидкости [6]. Его можно использовать как часть общей клинической картины.

Лечение/управление

Лечение обезвоживания направлено на быстрое возмещение жидкости, а также на выявление причины потери жидкости. Пациентам с дефицитом жидкости следует вводить болюсы изотонической жидкости в зависимости от индивидуальных обстоятельств. Пациенты с более выраженным обезвоживанием получают большие болюсы изотонической жидкости. Необходим более осторожный подход к пациентам пожилого возраста и пациентам с сердечной и почечной недостаточностью. Этим пациентам следует вводить небольшие болюсы с последующей частой переоценкой и дополнительным болюсом по мере необходимости [7].

Артериальное давление, частота сердечных сокращений, лактат сыворотки, гематокрит (при кровотечении нет кровопотери) и диурез можно использовать для оценки дефицита объема и реакции на жидкости.

В большинстве случаев обезвоживания следует использовать изотоническую кристаллоидную жидкость. Коллоиды, такие как альбумин, можно использовать в определенных ситуациях, но они не улучшают результаты.[8]

Выбор кристаллоида должен быть индивидуальным для пациента. Можно использовать обычный солевой раствор Рингера с лактатом и сбалансированный раствор кристаллоидов. Обычный физиологический раствор может вызвать гиперхлоремический метаболический ацидоз в больших объемах. Забуференные кристаллоиды могут вызывать гипонатриемию. Раствор Рингера с лактатом также содержит калий, поэтому его нельзя применять при почечной недостаточности или гиперкалиемии. Ни одна жидкость не оказалась лучшей у всех пациентов.

У пациентов с обезвоживанием и тяжелой гипонатриемией быстрое восполнение объема может вызвать быстрое повышение уровня натрия. Это может вызвать центральный мостовой миелинолиз (CPM). Клиницист должен сопоставить риски продолжающегося обезвоживания с рисками CPM. Необходимо внимательно следить за состоянием объема пациента и содержанием натрия в сыворотке.

При проведении реанимационных мероприятий клиническое и лабораторное обследование должно быть направлено на выявление и устранение причины обезвоживания.

Дифференциальная диагностика

Основным отличием обезвоживания у взрослых является потеря воды организмом и потеря крови. Это важно, потому что потеря крови должна быть заменена кровью, а потеря воды должна быть заменена жидкостью. Следующим моментом, который необходимо рассмотреть, является дифференциальная диагностика причины обезвоживания, как описано в разделе «Этиология».

Прогноз

Когда основная причина обезвоживания устранена и объем тела пациента восстановлен, большинство пациентов полностью выздоравливают. Отсутствие лечения обезвоживания у пожилых людей может привести к значительной смертности [9].]

Осложнения

Осложнения обезвоживания возникают из-за неадекватного восполнения жидкости и чрезмерно агрессивного восполнения жидкости. Осложнения недостаточной реанимации связаны с гипоперфузией жизненно важных органов и осложнениями с почками, пытающимися удержать жидкость. Измененное психическое состояние, почечная недостаточность, шок печени, лактоацидоз, гипотензия и смерть связаны с органной гипоперфузией. Могут возникать водно-электролитные нарушения, такие как уремия, гипонатриемия, гипернатриемия, гипокалиемия, гиперкалиемия, метаболический ацидоз и метаболический алкалоз. Избыточное введение жидкости для коррекции обезвоживания может вызвать периферический отек и отек легких. У пациентов с тяжелой гипонатриемией коррекция объема может вызвать быстрое повышение уровня натрия, что может вызвать миелинолиз центрального моста.

Консультации

Иногда требуется консультация врача-нефролога, особенно при тяжелой гипонатриемии, но в большинстве случаев лечащий врач может оценить и устранить обезвоживание.

Сдерживание и обучение пациентов

Хотя CDC не имеет определенных рекомендаций по потреблению воды, взрослым рекомендуется поддерживать от 2 до 3 литров в день. [10] Пациентов следует поощрять к возмещению потерь, чтобы не отставать от активности. Например, марафонцы воды должны пить больше, чем малоподвижный человек. У пожилых пациентов избыточное питье воды может вызвать гипонатриемию, поэтому рекомендуются сбалансированные растворы для гидратации.

Pearls and Other Issues

• Поскольку адекватный объем необходим для пиковой функции человеческого тела, существует множество механизмов для достижения и поддержания эуволемии.

• Диагноз обезвоживания зависит от тщательной оценки физического осмотра, анамнеза и лабораторных тестов. Не существует единого теста для диагностики обезвоживания.

• Первой целью лечения обезвоживания является восстановление объема циркулирующей крови. Вторая цель – найти причину обезвоживания, чтобы оно не повторилось.

• Пациентам с нормальной функцией сердца и почек для быстрого восстановления объема может быть введено большое количество жидкости. У пациентов с сердечной недостаточностью и почечной недостаточностью восполнение объема все же необходимо, но показан более осторожный подход. Это лучше всего достигается при быстром введении небольших объемов с последующей немедленной переоценкой и повторной дозировкой по мере необходимости.

• При тяжелой гипонатриемии быстрая коррекция дефицита объема может вызвать резкое повышение уровня натрия в сыворотке, что может привести к центральному мостовому миелинолизу (ЦМП). Клиницист должен оценить риски и преимущества быстрого восполнения объема по сравнению с риском CPM. Во всех случаях необходимо тщательно контролировать объемный статус и уровень натрия.

Улучшение результатов медицинского персонала

Часто, поскольку потребление воды не является самой актуальной темой для обычного клинического визита, его часто упускают из виду при уходе за пациентами. Если мы сможем поощрять более здоровый образ жизни и ежедневное употребление жидкости, это может привести к снижению заболеваемости, смертности и осложнений, связанных с обезвоживанием. Поставщики медицинских услуг должны стремиться к внедрению дополнительных стимулов и инициатив, направленных на увеличение гидратации среди персонала и пациентов.

Контрольные вопросы

• Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

• Комментарий к этой статье.

Ссылки

1.

Weinberg AD, Minaker KL. Обезвоживание. Оценка и лечение пожилых людей. Совет по научным вопросам Американской медицинской ассоциации. ДЖАМА. 1995 15 ноября; 274 (19): 1552-6. [PubMed: 7474224]

2.

Миллер Х.Дж. Обезвоживание у пожилых людей. Дж Геронтол Нурс. 2015 01 сентября; 41 (9)):8-13. [PubMed: 26375144]

3.

Kayser-Jones J, Schell ES, Porter C, Barbaccia JC, Shaw H. Факторы, способствующие обезвоживанию в домах престарелых: недостаточное укомплектование персоналом и отсутствие профессионального надзора. J Am Geriatr Soc. 1999 г., октябрь; 47 (10): 1187-94. [PubMed: 10522951]

4.

Хупер Л., Абдельхамид А., Аттрид, Нью-Джерси, Кэмпбелл В.В., Ченнел А.М., Шассан П., Калп К.Р., Флетчер С.Дж., Фортес М.Б., Фуллер Н., Гаспар П.М., Гилберт Д.Дж., Хиткот AC, Kafri MW, Kajii F, Lindner G, Mack GW, Mentes JC, Merlani P, Needham RA, Olde Rikkert MG, Perren A, Powers J, Ranson SC, Ritz P, Rowat AM, Sjöstrand F, Smith AC, Stookey JJ , Stotts NA, Thomas DR, Vivanti A, Wakefield BJ, Waldréus N, Walsh NP, Ward S, Potter JF, Hunter P. Клинические симптомы, признаки и тесты для выявления надвигающегося и текущего обезвоживания с потерей воды у пожилых людей. Cochrane Database Syst Rev. 30 апреля 2015 г .; (4): CD009647. [Бесплатная статья PMC: PMC7097739] [PubMed: 25924806]

5.

Lamarche J, Rivera AP, Courville C, Taha M, Antar-Shultz M, Reyes A. Роль УЗИ в месте оказания медицинской помощи в оценке и лечении заболеваний почек. Федеральная практика. 2018 дек;35(12):27-33. [Бесплатная статья PMC: PMC6366586] [PubMed: 30766335]

6.