About all

Subscapular lymph node swelling: Symptoms, Causes, Diagnosis & Treatment

Анатомия, плечо и верхняя конечность, подмышечные лимфатические узлы — StatPearls

Введение

Подмышечная впадина представляет собой небольшое анатомическое пространство, расположенное между верхней грудной стенкой и рукой. Основное содержимое включает плечевое сплетение, подмышечные артерии и вены, а также подмышечные лимфатические узлы.[1] Лимфатические узлы содержат ряд иммунных клеток, включая лимфоциты и макрофаги. Они удаляют поврежденные клетки, инородные тела и микроорганизмы из лимфатической жидкости, прежде чем вернуть ее в венозное кровообращение. Подмышечные лимфатические узлы делятся на пять групп в зависимости от их анатомических взаимоотношений. В совокупности они дренируют стенку грудной клетки, молочной железы, руки и верхнюю часть брюшной стенки выше пупка. Подмышечные лимфатические узлы имеют особое клиническое значение, поскольку они часто являются первым местом метастазирования рака молочной железы [3]. Вовлечение подмышечных лимфатических узлов является единственным наиболее значимым прогностическим фактором для пациентов с раком молочной железы. [4] Подмышечная лимфаденопатия также связана с гематологическими злокачественными новообразованиями, инфекциями и различной аутоиммунной этиологией.[5] Поэтому крайне важно иметь полное представление об этом регионе.

В этой статье мы сосредоточимся в первую очередь на подмышечных лимфатических узлах в соответствии с их анатомическими особенностями, отношениями, дренированием, хирургическими соображениями и клиническим значением.

Структура и функция

Подмышечные лимфатические узлы находятся в подмышечной жировой подушке и делятся на пять групп.[3] Каждая группа лимфатических узлов получает лимфу из определенной близлежащей области.

  1. Передние (грудные) лимфатические узлы располагаются по нижнему краю малой грудной мышцы, вблизи латеральных грудных сосудов. Они получают лимфу от груди, кожи и мышц надпупочной переднебоковой стенки тела. Они впадают в центральные и верхушечные узлы.

  2. Задние (подлопаточные) лимфатические узлы расположены на задней стенке подмышечной впадины вдоль нижнего края подлопаточной мышцы. В них поступает лимфа от лопаточной области, а также задней грудной стенки. Они впадают в центральные и верхушечные узлы.

  3. Боковые (плечевые) лимфатические узлы находятся над латеральной стенкой подмышечной впадины. Они получают лимфу от руки и стекают в центральные, апикальные и глубокие шейные узлы.

  4. В основании подмышечной впадины появляются центральные лимфатические узлы. Они получают лимфу из передней, задней и латеральной групп и дренируются в апикальные лимфатические узлы.

  5. Апикальные (терминальные) лимфатические узлы расположены в глубине верхушки подмышечной впадины. Они получают лимфу из всех групп, упомянутых выше, в дополнение к верхней части груди. Эфферентные сосуды из верхушечной группы сходятся, образуя подключичный лимфатический ствол. Слева он впадает непосредственно в грудной проток, а справа подключичный ствол впадает в правый венозный угол через правый лимфатический проток.[6]

Функцией подмышечных лимфатических узлов, как и остальной части лимфатической системы, является защита от инородных частиц, обеспечение иммунитета против микроорганизмов и возврат избыточной интерстициальной жидкости обратно в большой круг кровообращения. [2] Лимфа поступает в лимфатический узел через афферентный лимфатический сосуд и затем течет через систему синусов внутри узла. Ряд синусов начинается с подкапсульного синуса и продолжается в корковые синусы и, наконец, в мозговые синусы. Затем лимфа выходит из узла через эфферентный лимфатический сосуд.

Структурно лимфатический узел состоит из трех основных отделов; кора, паракортекс и мозговое вещество.[7] В этих областях сосредоточено много типов специализированных клеток в лимфатических узлах.[7] В-клеточные лимфоциты классически находятся во внешней коре и могут образовывать лимфоидные фолликулы, в то время как Т-клетки и дендритные клетки классически присутствуют в паракортексе. В мозговом веществе содержатся макрофаги, плазматические клетки и В-клетки. Активация лимфатического узла приводит к развитию зародышевых центров внутри лимфоидных фолликулов. Это области, в которых зрелые В-клетки гипермутируют, пролиферируют и дифференцируются, чтобы вызвать иммунный ответ.

Кроме того, область в подмышечной впадине делится на три уровня в зависимости от того, где прослеживаются лимфатические узлы. Это:

Уровень I: На этом уровне лимфатические узлы прослеживаются ниже и латеральнее малой грудной мышцы. Уровень II: Лимфатические узлы прослеживаются глубоко до малой грудной мышцы. Уровень III: Лимфатические узлы здесь прослеживаются медиально и глубоко до медиальный край малой грудной мышцы.[8]

Эмбриология

Подмышечные лимфатические узлы, как и другие компоненты лимфатической системы, развиваются из гемангиобластных стволовых клеток. На раннем этапе развития существует тесная связь между лимфатической и сосудистой системами [9].] Исследования на животных показывают, что лимфатические мешки возникают из примитивных вен.[10] Эта активность может возникать у людей примерно на 5 неделе беременности. К концу эмбрионального периода формируется шесть первичных лимфатических мешков. Это цистерна хили, два яремных лимфатических мешка, два подвздошных лимфатических мешка и забрюшинный лимфатический мешок.

Мезенхимальные почки инвагинируют в эти лимфатические мешочки, но не проникают в лимфатический эндотелий, выстилающий мешочки. Затем мезенхимальные почки покрываются эндотелиальными клетками и увеличиваются. В результате начальный лимфатический мешок становится капсулой зрелого лимфатического узла, а мезенхимальная инвагинация — воротами. Просвет мешочка также образует синусы внутри развивающегося лимфатического узла, а мезенхимальная ткань образует дольки.[7] Лимфатические мешки соединены каналами, чтобы создать сеть лимфатических сосудов, которые соединяются, образуя раннюю лимфатическую систему.

Кровоснабжение и лимфатическая система

Лимфатические узлы обычно находятся в тесной связи с кровеносными сосудами. Подмышечные лимфатические узлы получают кровоснабжение из подмышечной артерии, а венозный отток осуществляется через ветви подмышечной вены. Интересно, что было показано, что рак молочной железы стадии II и выше связан со значительным увеличением количества кровеносных сосудов в подмышечных лимфатических узлах.[12]

Нервы

Лимфатические узлы не содержат нервов; однако они часто находятся рядом со многими разными нервами. Например, подмышечные лимфатические узлы расположены рядом с канатиками и ветвями плечевого сплетения, которые иннервируют мышцы верхней конечности. Анатомически отделы плечевого сплетения становятся связками в середине ключицы, тогда как ветви обычно берут начало на уровне малой грудной мышцы.[13] Длинный грудной нерв, который берет начало от нервных корешков С5-7, также расположен в подмышечной впадине.[14] Важно знать об этих структурах, поскольку они уязвимы для травм во время операции на подмышечных лимфатических узлах.

Мышцы

Подмышечная впадина представляет собой область пирамидальной формы с пятью анатомическими границами, основанными главным образом на мускулатуре этой области [1]:

  • Медиальная граница: передняя зубчатая мышца и первые четыре ребра.

  • Латеральная граница: клювовидно-плечевая мышца и короткая головка двуглавой мышцы.

  • Передний край: большая и малая грудные мышцы

  • Задний край: подлопаточная, широчайшая мышца спины и большая круглая мышца

  • Верхняя граница: ключица, лопатка и первое ребро

Физиологические варианты

Всего имеется от 20 до 30 подмышечных лимфатических узлов, хотя точное количество варьируется у разных людей. Чаще всего эти лимфатические пути представляют собой единую линейную цепь, затем цепь, разветвляющуюся на две линейные цепи, и, что реже всего, представляет собой сетевую конфигурацию.[17] Отследить эти лимфатические узлы все еще сложно из-за большого разнообразия количества подкожной жировой ткани.[18] Существуют также физиологические вариации в других подмышечных структурах, таких как медиальный кожный нерв руки и межреберно-плечевые нервы.[18] Хирурги должны знать об этом при операциях на подмышечной впадине, чтобы избежать ятрогенных травм.

Хирургические рекомендации

Пациентки с подозрением на рак молочной железы должны пройти обследование на наличие подмышечной лимфаденопатии. Людям с увеличенными лимфатическими узлами может быть назначена биопсия сторожевого лимфатического узла (SLNB) и/или диссекция подмышечного лимфатического узла (ALND). Сигнальный узел – это первый лимфатический узел, в который впадает первичная опухоль.[19] Идентификация этого узла позволяет прогнозировать.

Если выполняется ALND, классически существует три хирургических уровня удаления:

  • Уровень I: латеральнее малой грудной мышцы

  • Уровень II: кзади от малой грудной мышцы

  • Уровень III (подключичный): медиальнее малой грудной мышцы есть много возможных осложнений ALND для рака молочной железы. Они обычно поражают ипсилатеральную верхнюю конечность и могут включать онемение (39%), боль (39%), отек руки (25%) и ограничение движения руки (16%).[21] Отек руки из-за прерывания лимфатического оттока верхней конечности также известен как лимфедема. В таком состоянии   лимфа накапливается в подкожной клетчатке, что приводит к симптомам, таким как боль и изменение чувствительности, тяжесть в конечностях и трудности с одеванием одежды.[22] Крылатая лопатка также может наблюдаться после операции из-за повреждения длинного грудного нерва, особенно у пациентов с низким индексом массы тела.[16] Этот нерв иннервирует переднюю зубчатую мышцу, которая тянет лопатку вперед.

    Несмотря на эти осложнения, ALND обычно возникают без необходимости у женщин без поражения лимфатических узлов. Поэтому некоторые авторы рекомендуют, чтобы клиницист сначала выполнил БСЛУ, чтобы подтвердить статус узла у пациента.[23] Важно отметить, что данные показывают, что нет никаких изменений в выживаемости у пациентов с раком молочной железы на ранней стадии, получавших БСЛУ, по сравнению с ALND.[24] Таким образом, SLNB может избавить многих женщин от осложнений, связанных с расслоением подмышечной впадины.

    Клиническое значение

    Лимфатические узлы могут увеличиваться в ответ на различные причины, включая злокачественные новообразования, инфекции и аутоиммунные заболевания.[5] Рак лимфатических узлов может подразделяться на первичный рак, такой как лимфома, а также на вторичный рак, классически молочной железы. Лечение этих опухолей может включать хирургическое удаление лимфатических узлов и/или лучевую терапию, оба из которых могут повредить лимфатическую дренажную систему. [25]

    Инфекции можно рассматривать как местные или системные или классифицировать в зависимости от возбудителя. Хотя значительная часть лимфаденопатии возникает в результате бактериальных и вирусных инфекций, важно не забывать о паразитарных инфекциях. Лимфатический филяриатоз считается одной из основных причин обезображивания и второй наиболее распространенной причиной постоянной инвалидности в мире.[26] В этом состоянии филяриатозные черви проникают в лимфатическую систему и повреждают ее, что приводит к выраженной лимфедеме (слоновости) рук, ног, груди или половых органов.[27] 9[5]

    При раке молочной железы необходимо учитывать количество пораженных лимфатических узлов, поскольку прогноз наихудший (в случае рецидива) при поражении четырех и более подмышечных лимфатических узлов. Таким образом, подмышечные метастазы являются не только маркером диагноза, но и указывают на их агрессивный фенотип.[4] Три фактора: размер опухоли, молодой возраст и плохая гистология являются важными предикторами степени метастазирования в подмышечных лимфатических узлах. [28]

    Рентгенологическое исследование подмышечной группы лимфатических узлов при раке молочной железы возможно с помощью компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ), дающей изображения высокого разрешения. Ультразвук хорошо подходит для обнаружения морфологических аномалий, таких как инфильтрация прикорневых ворот, утолщение коры, периферическая васкуляризация и разрушение почечной формы [29]. Но наиболее специфические результаты дает УЗИ в сочетании с тонкоигольной аспирационной биопсией (ТАБ) [30].

    Прочие вопросы

    Ниже представлена ​​стадия рака молочной железы, основанная главным образом на поражении подмышечных лимфатических узлов.

    • Стадия O: Нет поражения подмышечных лимфатических узлов. Несколько раковых клеток присутствуют в протоках или дольках молочной железы.

    • Стадия 1А: Нет поражения подмышечных лимфатических узлов. Размер опухоли в молочной железе менее 2 см.

    • Стадия 1B: вовлечено очень мало лимфатических узлов, но их размер менее 2 мм (микрометастазы). Опухоль может присутствовать или отсутствовать в груди. Если он присутствует, он будет меньше 2 см в размере.

    • Стадия 2A: от 1 до 3 подмышечных лимфатических узлов показывают раковые клетки и имеют размер более 2 мм, а размер опухоли в молочной железе менее 2 см. Или размер опухоли в молочной железе менее 5 см без вовлечения лимфатических узлов.

    • Стадия 2B: от 1 до 3 подмышечных лимфатических узлов поражены опухолью менее 5 см. Или опухоль размером более 5 см без вовлечения лимфатических узлов.

    • Стадия 3A: видны от 4 до 9 подмышечных лимфатических узлов с опухолью менее 5 см. Или от 1 до 9подмышечные лимфатические узлы вовлекаются при размерах опухоли более 5 см.

    • Стадия 3B: Вовлечение до 9 подмышечных лимфатических узлов с опухолью, поражающей окружающие мышцы и кожу молочной железы.

    • Стадия 3C: здесь поражены десять или более подмышечных лимфатических узлов с вовлечением также окружающих лимфатических узлов (таких как подключичные, внутренние молочные или надключичные лимфатические узлы)

    • Стадия 4: вовлечены почти все подмышечные лимфатические узлы узлы с отдаленным метастазированием в такие органы, как легкие, печень, кости, мозг и т. д. [31]

    Контрольные вопросы

    • Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

    • Комментарий к этой статье.

    Рисунок

    Лимфатические узлы руки, Дельтовидные грудные железы, Подмышечные железы, Надблоковая железа. Предоставлено Grey’s anatomy Plates

    Рисунок

    Подмышечные лимфатические узлы, Deltoideo Грудные железы, латеральная группа, Подключичная группа, Центральная группа, Подлопаточная группа, Грудная группа, Кожные собирательные стволы от грудной стенки, Кожные собирательные стволы, Подбареолярное сплетение, Грудная группа , Молочная (далее…)

    Ссылки

    1.

    Gordon A, Alsayouri K. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 26 июля 2021 г. Анатомия, плечо и верхняя конечность, подмышечная впадина. [PubMed: 31613503]

    2.

    Null M, Agarwal M. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 10 февраля 2022 г. Анатомия, лимфатическая система. [PubMed: 30020619]

    3.

    Хан Ю.С., Саджад Х. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 31 июля 2021 г. Анатомия, грудная клетка, молочная железа. [В паблике: 31613446]

    4.

    Джатой И., Хильзенбек С.Г., Кларк Г.М., Осборн К.К. Значение метастазирования в подмышечные лимфатические узлы при первичном раке молочной железы. Дж. Клин Онкол. 1999 августа; 17 (8): 2334-40. [PubMed: 10561295]

    5.

    Мохсени С., Шоджайфард А., Хоргами З., Алинежад С., Горбани А., Гафури А. Периферическая лимфаденопатия: подход и диагностические инструменты. Иран J Med Sci. 2014 март; 39 (2 Дополнение): 158-70. [Бесплатная статья PMC: PMC3993046] [PubMed: 24753638]

    6.

    Capobianco SM, Fahmy MW, Sicari V. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 26 июля 2021 г. Анатомия, грудная клетка, подключичные вены. [PubMed: 30422480]

    7.

    Уиллард-Мак CL. Нормальная структура, функция и гистология лимфатических узлов. Токсикол патол. 2006;34(5):409-24. [PubMed: 17067937]

    8.

    Диалани В., Джеймс Д.Ф., Сланец П.Дж. Практический подход к визуализации подмышечной впадины. Инсайты. 2015 апр;6(2):217-29. [Бесплатная статья PMC: PMC4376818] [PubMed: 25534139]

    9.

    Бауч В.Л., Кэрон К.М. Образование кровеносных и лимфатических сосудов. Колд Спринг Харб Перспект Биол. 2015 02 марта; 7(3):a008268. [Бесплатная статья PMC: PMC4355271] [PubMed: 25731762]

    10.

    Батлер М.Г., Исогай С., Вайнштейн Б.М. Лимфатическое развитие. Врожденные дефекты Res C Embryo Today. 2009 г., сен; 87 (3): 222–31. [Бесплатная статья PMC: PMC2755610] [PubMed: 19750516]

    11.

    Илахи М., Сент-Люсия К., Илахи Т.Б. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 31 июля 2021 г. Анатомия, грудная клетка, грудной проток. [PubMed: 30020599]

    12.

    Майбородин И.В., Козяков А.Е., Бабаянц Е.В., Красильников С.Е. Особенности кровоснабжения подмышечных лимфатических узлов у больных раком молочной железы. Бык Экспер Биол Мед. 2017 май; 163(1):82-86. [PubMed: 28580489]

    13.

    Гаспаротти Р., Шах Л. Плечевое и пояснично-крестцовое сплетения и периферические нервы. В: Hodler J, Kubik-Huch RA, von Schulthess GK, редакторы. Болезни головного мозга, головы и шеи, позвоночника, 2020–2023 гг.: диагностическая визуализация [Интернет]. Спрингер; Чам (Швейцария): 15 февраля 2020 г., стр. 241–254. [В паблике: 32119244]

    14.

    Лунг К., Луи Ф. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 31 июля 2021 г. Анатомия, грудная клетка, длинный грудной нерв. [PubMed: 30571017]

    15.

    Луччи А., Макколл Л.М., Бейч П.Д., Уитворт П.В., Рейнтген Д.С., Блюменкранц П. В., Лейтч А.М., Саха С., Хант К.К., Джулиано А.Е., Группа онкологии Американского колледжа хирургов . Хирургические осложнения, связанные с диссекцией сигнальных лимфатических узлов (SLND) в сочетании с диссекцией подмышечных лимфатических узлов по сравнению с одной SLND в групповом испытании Z0011 Американского колледжа хирургов по онкологии. Дж. Клин Онкол. 20 августа 2007 г.; 25 (24): 3657-63. [В паблике: 17485711]

    16.

    Бельмонте Р., Монлеон С., Бофилл Н., Альварадо М.Л., Эспадалер Дж., Ройо И. Повреждение длинного грудного нерва у больных раком молочной железы, пролеченных диссекцией подмышечных лимфатических узлов. Поддержите уход за раком. 2015 Январь; 23 (1): 169-75. [PubMed: 25035064]

    17.

    Peters AM, Fowler JC, Britton TB, Solanki CK, Ballinger JR, Ravichandran D, Mortimer PS, Purushotham AD. Функциональные различия в расположении лимфатических узлов в подмышечной впадине. Лимфатический Рез Биол. 2009 г.;7(3):139-44. [PubMed: 19778201]

    18.

    Соарес EW. Анатомические варианты подмышечной впадины. Спрингерплюс. 2014;3:306. [Бесплатная статья PMC: PMC4093907] [PubMed: 25045608]

    19.

    Nieweg OE, Tanis PJ, Kroon BB. Определение сигнального узла. Энн Сург Онкол. 2001 г., июль; 8 (6): 538-41. [PubMed: 11456054]

    20.

    Ринальди Р.М., Сапра А., Беллин Л.С. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 12 июня 2022 г. Лимфатика груди. [В паблике: 31971733]

    21.

    Брар П., Джайн С., Сингх И. Осложнения диссекции подмышечных лимфатических узлов при лечении раннего рака молочной железы: сравнение MRM и BCS. Индиан Дж. Сург Онкол. 2011 июнь;2(2):126-32. [Бесплатная статья PMC: PMC3244199] [PubMed: 22693405]

    22.

    Sleigh BC, Manna B. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 29 мая 2022 г. Лимфедема. [PubMed: 30725924]

    23.

    Йен TWF, Laud PW, Pezzin LE, McGinley EL, Wozniak E, Sparapani R, Nattinger AB. Распространенность и последствия диссекции подмышечных лимфатических узлов в эпоху биопсии сигнальных лимфатических узлов при раке молочной железы. Мед уход. 2018 Январь; 56 (1): 78-84. [Бесплатная статья PMC: PMC5725235] [PubMed: 29087982]

    24.

    Джулиано А.Э., Боллман К., Макколл Л., Бейч П., Уитворт П.В., Блуменкранц П., Лейтч А.М., Саха С., Морроу М., Хант К.К. Локорегиональный рецидив после диссекции сторожевых лимфатических узлов с или без подмышечной диссекции у пациентов с метастазами в сторожевых лимфатических узлах: долгосрочное наблюдение от онкологической группы Американского колледжа хирургов (Альянс), рандомизированное исследование ACOSOG Z0011. Энн Сург. 2016 сен; 264(3):413-20. [Бесплатная статья PMC: PMC5070540] [PubMed: 27513155]

    25.

    Уоррен Л.Э., Миллер К.Л., Хорик Н., Скольни М.Н., Джаммалло Л.С., Садек Б.Т., Шенуда М.Н., О’Тул Дж.А., Макдональд С.М., Шпехт М.С., Тагиан А.Г. Влияние лучевой терапии на риск лимфедемы после лечения рака молочной железы: проспективное когортное исследование. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2014 01 марта; 88 (3): 565-71. [Бесплатная статья PMC: PMC3928974] [PubMed: 24411624]

    26.

    Лоренс ГБ, Феррелл Д.К. Лимфатический филяриатоз. Нурс Клин Норт Ам. 2019Июнь; 54 (2): 181-192. [PubMed: 31027660]

    27.

    Шеной Р.К. Клинико-патологические аспекты филяриозной лимфедемы и ее лечение. Корейский J Паразитол. 2008 г., сен; 46 (3): 119–25. [Бесплатная статья PMC: PMC2553332] [PubMed: 18830049]

    28.

    Rivadeneira DE, Simmons RM, Christos PJ, Hanna K, Daly JM, Osborne MP. Прогностические факторы, связанные с метастазами в подмышечные лимфатические узлы при карциномах молочной железы T1a и T1b: анализ в более чем 900 пациентов. J Am Coll Surg. 2000 г., июль; 191(1):1–6; обсуждение 6-8. [PubMed: 10898177]

    29.

    Maxwell F, de Margerie Mellon C, Bricout M, Cauderlier E, Chapelier M, Albiter M, Bourrier P, Espié M, de Kerviler E, de Bazelaire C. Диагностическая стратегия для оценка состояния подмышечных лимфатических узлов при раке молочной железы. Диагноз Interv Imaging. 2015 Октябрь; 96 (10): 1089-101. [PubMed: 26372221]

    30.

    Лерневалл А. Визуализация подмышечных лимфатических узлов. Акта Онкол. 2000;39(3): 277-81. [PubMed: 10987221]

    31.

    Акрам М., Икбал М., Даниял М., Хан AU. Осведомленность и современные знания о раке молочной железы. Биол Рез. 2017 Окт 02;50(1):33. [Бесплатная статья PMC: PMC5625777] [PubMed: 28969709]

    Анатомия, плечо и верхняя конечность, подмышечные лимфатические узлы – StatPearls

    Введение

    Подмышечная впадина представляет собой небольшое анатомическое пространство, расположенное между верхней грудной стенкой и стенкой предплечья. Основное содержимое включает плечевое сплетение, подмышечные артерии и вены, а также подмышечные лимфатические узлы.[1] Лимфатические узлы содержат ряд иммунных клеток, включая лимфоциты и макрофаги. Они удаляют поврежденные клетки, инородные тела и микроорганизмы из лимфатической жидкости, прежде чем вернуть ее в венозное кровообращение. Подмышечные лимфатические узлы делятся на пять групп в зависимости от их анатомических взаимоотношений. В совокупности они дренируют стенку грудной клетки, молочной железы, руки и верхнюю часть брюшной стенки выше пупка. Подмышечные лимфатические узлы имеют особое клиническое значение, поскольку они часто являются первым местом метастазирования рака молочной железы [3]. Вовлечение подмышечных лимфатических узлов является единственным наиболее значимым прогностическим фактором для пациентов с раком молочной железы.[4] Подмышечная лимфаденопатия также связана с гематологическими злокачественными новообразованиями, инфекциями и различной аутоиммунной этиологией.[5] Поэтому крайне важно иметь полное представление об этом регионе.

    В этой статье мы сосредоточимся в первую очередь на подмышечных лимфатических узлах в соответствии с их анатомическими особенностями, отношениями, дренированием, хирургическими соображениями и клиническим значением.

    Структура и функция

    Подмышечные лимфатические узлы находятся в подмышечной жировой подушке и делятся на пять групп. [3] Каждая группа лимфатических узлов получает лимфу из определенной близлежащей области.

    1. Передние (грудные) лимфатические узлы располагаются по нижнему краю малой грудной мышцы, вблизи латеральных грудных сосудов. Они получают лимфу от груди, кожи и мышц надпупочной переднебоковой стенки тела. Они впадают в центральные и верхушечные узлы.

    2. Задние (подлопаточные) лимфатические узлы расположены на задней стенке подмышечной впадины вдоль нижнего края подлопаточной мышцы. В них поступает лимфа от лопаточной области, а также задней грудной стенки. Они впадают в центральные и верхушечные узлы.

    3. Боковые (плечевые) лимфатические узлы находятся над латеральной стенкой подмышечной впадины. Они получают лимфу от руки и стекают в центральные, апикальные и глубокие шейные узлы.

    4. В основании подмышечной впадины появляются центральные лимфатические узлы. Они получают лимфу из передней, задней и латеральной групп и дренируются в апикальные лимфатические узлы.

    5. Апикальные (терминальные) лимфатические узлы расположены в глубине верхушки подмышечной впадины. Они получают лимфу из всех групп, упомянутых выше, в дополнение к верхней части груди. Эфферентные сосуды из верхушечной группы сходятся, образуя подключичный лимфатический ствол. Слева он впадает непосредственно в грудной проток, а справа подключичный ствол впадает в правый венозный угол через правый лимфатический проток.[6]

    Функцией подмышечных лимфатических узлов, как и остальной части лимфатической системы, является защита от инородных частиц, обеспечение иммунитета против микроорганизмов и возврат избыточной интерстициальной жидкости обратно в большой круг кровообращения.[2] Лимфа поступает в лимфатический узел через афферентный лимфатический сосуд и затем течет через систему синусов внутри узла. Ряд синусов начинается с подкапсульного синуса и продолжается в корковые синусы и, наконец, в мозговые синусы. Затем лимфа выходит из узла через эфферентный лимфатический сосуд.

    Структурно лимфатический узел состоит из трех основных отделов; кора, паракортекс и мозговое вещество.[7] В этих областях сосредоточено много типов специализированных клеток в лимфатических узлах.[7] В-клеточные лимфоциты классически находятся во внешней коре и могут образовывать лимфоидные фолликулы, в то время как Т-клетки и дендритные клетки классически присутствуют в паракортексе. В мозговом веществе содержатся макрофаги, плазматические клетки и В-клетки. Активация лимфатического узла приводит к развитию зародышевых центров внутри лимфоидных фолликулов. Это области, в которых зрелые В-клетки гипермутируют, пролиферируют и дифференцируются, чтобы вызвать иммунный ответ.

    Кроме того, область в подмышечной впадине делится на три уровня в зависимости от того, где прослеживаются лимфатические узлы. Это:

    Уровень I: На этом уровне лимфатические узлы прослеживаются ниже и латеральнее малой грудной мышцы. Уровень II: Лимфатические узлы прослеживаются глубоко до малой грудной мышцы. Уровень III: Лимфатические узлы здесь прослеживаются медиально и глубоко до медиальный край малой грудной мышцы.[8]

    Эмбриология

    Подмышечные лимфатические узлы, как и другие компоненты лимфатической системы, развиваются из гемангиобластных стволовых клеток. На раннем этапе развития существует тесная связь между лимфатической и сосудистой системами [9].] Исследования на животных показывают, что лимфатические мешки возникают из примитивных вен.[10] Эта активность может возникать у людей примерно на 5 неделе беременности. К концу эмбрионального периода формируется шесть первичных лимфатических мешков. Это цистерна хили, два яремных лимфатических мешка, два подвздошных лимфатических мешка и забрюшинный лимфатический мешок.

    Мезенхимальные почки инвагинируют в эти лимфатические мешочки, но не проникают в лимфатический эндотелий, выстилающий мешочки. Затем мезенхимальные почки покрываются эндотелиальными клетками и увеличиваются. В результате начальный лимфатический мешок становится капсулой зрелого лимфатического узла, а мезенхимальная инвагинация — воротами. Просвет мешочка также образует синусы внутри развивающегося лимфатического узла, а мезенхимальная ткань образует дольки.[7] Лимфатические мешки соединены каналами, чтобы создать сеть лимфатических сосудов, которые соединяются, образуя раннюю лимфатическую систему.

    Кровоснабжение и лимфатическая система

    Лимфатические узлы обычно находятся в тесной связи с кровеносными сосудами. Подмышечные лимфатические узлы получают кровоснабжение из подмышечной артерии, а венозный отток осуществляется через ветви подмышечной вены. Интересно, что было показано, что рак молочной железы стадии II и выше связан со значительным увеличением количества кровеносных сосудов в подмышечных лимфатических узлах.[12]

    Нервы

    Лимфатические узлы не содержат нервов; однако они часто находятся рядом со многими разными нервами. Например, подмышечные лимфатические узлы расположены рядом с канатиками и ветвями плечевого сплетения, которые иннервируют мышцы верхней конечности. Анатомически отделы плечевого сплетения становятся связками в середине ключицы, тогда как ветви обычно берут начало на уровне малой грудной мышцы. [13] Длинный грудной нерв, который берет начало от нервных корешков С5-7, также расположен в подмышечной впадине.[14] Важно знать об этих структурах, поскольку они уязвимы для травм во время операции на подмышечных лимфатических узлах.

    Мышцы

    Подмышечная впадина представляет собой область пирамидальной формы с пятью анатомическими границами, основанными главным образом на мускулатуре этой области [1]:

    • Медиальная граница: передняя зубчатая мышца и первые четыре ребра.

    • Латеральная граница: клювовидно-плечевая мышца и короткая головка двуглавой мышцы.

    • Передний край: большая и малая грудные мышцы

    • Задний край: подлопаточная, широчайшая мышца спины и большая круглая мышца

    • Верхняя граница: ключица, лопатка и первое ребро

    Физиологические варианты

    Всего имеется от 20 до 30 подмышечных лимфатических узлов, хотя точное количество варьируется у разных людей. Чаще всего эти лимфатические пути представляют собой единую линейную цепь, затем цепь, разветвляющуюся на две линейные цепи, и, что реже всего, представляет собой сетевую конфигурацию.[17] Отследить эти лимфатические узлы все еще сложно из-за большого разнообразия количества подкожной жировой ткани.[18] Существуют также физиологические вариации в других подмышечных структурах, таких как медиальный кожный нерв руки и межреберно-плечевые нервы.[18] Хирурги должны знать об этом при операциях на подмышечной впадине, чтобы избежать ятрогенных травм.

    Хирургические рекомендации

    Пациентки с подозрением на рак молочной железы должны пройти обследование на наличие подмышечной лимфаденопатии. Людям с увеличенными лимфатическими узлами может быть назначена биопсия сторожевого лимфатического узла (SLNB) и/или диссекция подмышечного лимфатического узла (ALND). Сигнальный узел – это первый лимфатический узел, в который впадает первичная опухоль.[19] Идентификация этого узла позволяет прогнозировать.

    Если выполняется ALND, классически существует три хирургических уровня удаления:

    • Уровень I: латеральнее малой грудной мышцы

    • Уровень II: кзади от малой грудной мышцы

    • Уровень III (подключичный): медиальнее малой грудной мышцы есть много возможных осложнений ALND для рака молочной железы. Они обычно поражают ипсилатеральную верхнюю конечность и могут включать онемение (39%), боль (39%), отек руки (25%) и ограничение движения руки (16%).[21] Отек руки из-за прерывания лимфатического оттока верхней конечности также известен как лимфедема. В таком состоянии   лимфа накапливается в подкожной клетчатке, что приводит к симптомам, таким как боль и изменение чувствительности, тяжесть в конечностях и трудности с одеванием одежды.[22] Крылатая лопатка также может наблюдаться после операции из-за повреждения длинного грудного нерва, особенно у пациентов с низким индексом массы тела.[16] Этот нерв иннервирует переднюю зубчатую мышцу, которая тянет лопатку вперед.

      Несмотря на эти осложнения, ALND обычно возникают без необходимости у женщин без поражения лимфатических узлов. Поэтому некоторые авторы рекомендуют, чтобы клиницист сначала выполнил БСЛУ, чтобы подтвердить статус узла у пациента.[23] Важно отметить, что данные показывают, что нет никаких изменений в выживаемости у пациентов с раком молочной железы на ранней стадии, получавших БСЛУ, по сравнению с ALND.[24] Таким образом, SLNB может избавить многих женщин от осложнений, связанных с расслоением подмышечной впадины.

      Клиническое значение

      Лимфатические узлы могут увеличиваться в ответ на различные причины, включая злокачественные новообразования, инфекции и аутоиммунные заболевания.[5] Рак лимфатических узлов может подразделяться на первичный рак, такой как лимфома, а также на вторичный рак, классически молочной железы. Лечение этих опухолей может включать хирургическое удаление лимфатических узлов и/или лучевую терапию, оба из которых могут повредить лимфатическую дренажную систему. [25]

      Инфекции можно рассматривать как местные или системные или классифицировать в зависимости от возбудителя. Хотя значительная часть лимфаденопатии возникает в результате бактериальных и вирусных инфекций, важно не забывать о паразитарных инфекциях. Лимфатический филяриатоз считается одной из основных причин обезображивания и второй наиболее распространенной причиной постоянной инвалидности в мире.[26] В этом состоянии филяриатозные черви проникают в лимфатическую систему и повреждают ее, что приводит к выраженной лимфедеме (слоновости) рук, ног, груди или половых органов.[27] 9[5]

      При раке молочной железы необходимо учитывать количество пораженных лимфатических узлов, поскольку прогноз наихудший (в случае рецидива) при поражении четырех и более подмышечных лимфатических узлов. Таким образом, подмышечные метастазы являются не только маркером диагноза, но и указывают на их агрессивный фенотип.[4] Три фактора: размер опухоли, молодой возраст и плохая гистология являются важными предикторами степени метастазирования в подмышечных лимфатических узлах. [28]

      Рентгенологическое исследование подмышечной группы лимфатических узлов при раке молочной железы возможно с помощью компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ), дающей изображения высокого разрешения. Ультразвук хорошо подходит для обнаружения морфологических аномалий, таких как инфильтрация прикорневых ворот, утолщение коры, периферическая васкуляризация и разрушение почечной формы [29]. Но наиболее специфические результаты дает УЗИ в сочетании с тонкоигольной аспирационной биопсией (ТАБ) [30].

      Прочие вопросы

      Ниже представлена ​​стадия рака молочной железы, основанная главным образом на поражении подмышечных лимфатических узлов.

      • Стадия O: Нет поражения подмышечных лимфатических узлов. Несколько раковых клеток присутствуют в протоках или дольках молочной железы.

      • Стадия 1А: Нет поражения подмышечных лимфатических узлов. Размер опухоли в молочной железе менее 2 см.

      • Стадия 1B: вовлечено очень мало лимфатических узлов, но их размер менее 2 мм (микрометастазы). Опухоль может присутствовать или отсутствовать в груди. Если он присутствует, он будет меньше 2 см в размере.

      • Стадия 2A: от 1 до 3 подмышечных лимфатических узлов показывают раковые клетки и имеют размер более 2 мм, а размер опухоли в молочной железе менее 2 см. Или размер опухоли в молочной железе менее 5 см без вовлечения лимфатических узлов.

      • Стадия 2B: от 1 до 3 подмышечных лимфатических узлов поражены опухолью менее 5 см. Или опухоль размером более 5 см без вовлечения лимфатических узлов.

      • Стадия 3A: видны от 4 до 9 подмышечных лимфатических узлов с опухолью менее 5 см. Или от 1 до 9подмышечные лимфатические узлы вовлекаются при размерах опухоли более 5 см.

      • Стадия 3B: Вовлечение до 9 подмышечных лимфатических узлов с опухолью, поражающей окружающие мышцы и кожу молочной железы.

      • Стадия 3C: здесь поражены десять или более подмышечных лимфатических узлов с вовлечением также окружающих лимфатических узлов (таких как подключичные, внутренние молочные или надключичные лимфатические узлы)

      • Стадия 4: вовлечены почти все подмышечные лимфатические узлы узлы с отдаленным метастазированием в такие органы, как легкие, печень, кости, мозг и т. д. [31]

      Контрольные вопросы

      • Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

      • Комментарий к этой статье.

      Рисунок

      Лимфатические узлы руки, Дельтовидные грудные железы, Подмышечные железы, Надблоковая железа. Предоставлено Grey’s anatomy Plates

      Рисунок

      Подмышечные лимфатические узлы, Deltoideo Грудные железы, латеральная группа, Подключичная группа, Центральная группа, Подлопаточная группа, Грудная группа, Кожные собирательные стволы от грудной стенки, Кожные собирательные стволы, Подбареолярное сплетение, Грудная группа , Молочная (далее…)

      Ссылки

      1.

      Gordon A, Alsayouri K. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 26 июля 2021 г. Анатомия, плечо и верхняя конечность, подмышечная впадина. [PubMed: 31613503]

      2.

      Null M, Agarwal M. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 10 февраля 2022 г. Анатомия, лимфатическая система. [PubMed: 30020619]

      3.

      Хан Ю.С., Саджад Х. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 31 июля 2021 г. Анатомия, грудная клетка, молочная железа. [В паблике: 31613446]

      4.

      Джатой И., Хильзенбек С.Г., Кларк Г.М., Осборн К.К. Значение метастазирования в подмышечные лимфатические узлы при первичном раке молочной железы. Дж. Клин Онкол. 1999 августа; 17 (8): 2334-40. [PubMed: 10561295]

      5.

      Мохсени С., Шоджайфард А., Хоргами З., Алинежад С., Горбани А., Гафури А. Периферическая лимфаденопатия: подход и диагностические инструменты. Иран J Med Sci. 2014 март; 39 (2 Дополнение): 158-70. [Бесплатная статья PMC: PMC3993046] [PubMed: 24753638]

      6.

      Capobianco SM, Fahmy MW, Sicari V. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 26 июля 2021 г. Анатомия, грудная клетка, подключичные вены. [PubMed: 30422480]

      7.

      Уиллард-Мак CL. Нормальная структура, функция и гистология лимфатических узлов. Токсикол патол. 2006;34(5):409-24. [PubMed: 17067937]

      8.

      Диалани В., Джеймс Д.Ф., Сланец П.Дж. Практический подход к визуализации подмышечной впадины. Инсайты. 2015 апр;6(2):217-29. [Бесплатная статья PMC: PMC4376818] [PubMed: 25534139]

      9.

      Бауч В.Л., Кэрон К.М. Образование кровеносных и лимфатических сосудов. Колд Спринг Харб Перспект Биол. 2015 02 марта; 7(3):a008268. [Бесплатная статья PMC: PMC4355271] [PubMed: 25731762]

      10.

      Батлер М.Г., Исогай С., Вайнштейн Б.М. Лимфатическое развитие. Врожденные дефекты Res C Embryo Today. 2009 г., сен; 87 (3): 222–31. [Бесплатная статья PMC: PMC2755610] [PubMed: 19750516]

      11.

      Илахи М., Сент-Люсия К., Илахи Т.Б. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 31 июля 2021 г. Анатомия, грудная клетка, грудной проток. [PubMed: 30020599]

      12.

      Майбородин И.В., Козяков А.Е., Бабаянц Е.В., Красильников С.Е. Особенности кровоснабжения подмышечных лимфатических узлов у больных раком молочной железы. Бык Экспер Биол Мед. 2017 май; 163(1):82-86. [PubMed: 28580489]

      13.

      Гаспаротти Р., Шах Л. Плечевое и пояснично-крестцовое сплетения и периферические нервы. В: Hodler J, Kubik-Huch RA, von Schulthess GK, редакторы. Болезни головного мозга, головы и шеи, позвоночника, 2020–2023 гг.: диагностическая визуализация [Интернет]. Спрингер; Чам (Швейцария): 15 февраля 2020 г., стр. 241–254. [В паблике: 32119244]

      14.

      Лунг К., Луи Ф. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 31 июля 2021 г. Анатомия, грудная клетка, длинный грудной нерв. [PubMed: 30571017]

      15.

      Луччи А., Макколл Л.М., Бейч П.Д., Уитворт П.В., Рейнтген Д.С., Блюменкранц П. В., Лейтч А.М., Саха С., Хант К.К., Джулиано А.Е., Группа онкологии Американского колледжа хирургов . Хирургические осложнения, связанные с диссекцией сигнальных лимфатических узлов (SLND) в сочетании с диссекцией подмышечных лимфатических узлов по сравнению с одной SLND в групповом испытании Z0011 Американского колледжа хирургов по онкологии. Дж. Клин Онкол. 20 августа 2007 г.; 25 (24): 3657-63. [В паблике: 17485711]

      16.

      Бельмонте Р., Монлеон С., Бофилл Н., Альварадо М.Л., Эспадалер Дж., Ройо И. Повреждение длинного грудного нерва у больных раком молочной железы, пролеченных диссекцией подмышечных лимфатических узлов. Поддержите уход за раком. 2015 Январь; 23 (1): 169-75. [PubMed: 25035064]

      17.

      Peters AM, Fowler JC, Britton TB, Solanki CK, Ballinger JR, Ravichandran D, Mortimer PS, Purushotham AD. Функциональные различия в расположении лимфатических узлов в подмышечной впадине. Лимфатический Рез Биол. 2009 г.;7(3):139-44. [PubMed: 19778201]

      18.

      Соарес EW. Анатомические варианты подмышечной впадины. Спрингерплюс. 2014;3:306. [Бесплатная статья PMC: PMC4093907] [PubMed: 25045608]

      19.

      Nieweg OE, Tanis PJ, Kroon BB. Определение сигнального узла. Энн Сург Онкол. 2001 г., июль; 8 (6): 538-41. [PubMed: 11456054]

      20.

      Ринальди Р.М., Сапра А., Беллин Л.С. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 12 июня 2022 г. Лимфатика груди. [В паблике: 31971733]

      21.

      Брар П., Джайн С., Сингх И. Осложнения диссекции подмышечных лимфатических узлов при лечении раннего рака молочной железы: сравнение MRM и BCS. Индиан Дж. Сург Онкол. 2011 июнь;2(2):126-32. [Бесплатная статья PMC: PMC3244199] [PubMed: 22693405]

      22.

      Sleigh BC, Manna B. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 29 мая 2022 г. Лимфедема. [PubMed: 30725924]

      23.

      Йен TWF, Laud PW, Pezzin LE, McGinley EL, Wozniak E, Sparapani R, Nattinger AB. Распространенность и последствия диссекции подмышечных лимфатических узлов в эпоху биопсии сигнальных лимфатических узлов при раке молочной железы. Мед уход. 2018 Январь; 56 (1): 78-84. [Бесплатная статья PMC: PMC5725235] [PubMed: 29087982]

      24.

      Джулиано А.Э., Боллман К., Макколл Л., Бейч П., Уитворт П.В., Блуменкранц П., Лейтч А.М., Саха С., Морроу М., Хант К.К. Локорегиональный рецидив после диссекции сторожевых лимфатических узлов с или без подмышечной диссекции у пациентов с метастазами в сторожевых лимфатических узлах: долгосрочное наблюдение от онкологической группы Американского колледжа хирургов (Альянс), рандомизированное исследование ACOSOG Z0011. Энн Сург. 2016 сен; 264(3):413-20. [Бесплатная статья PMC: PMC5070540] [PubMed: 27513155]

      25.

      Уоррен Л.Э., Миллер К.Л., Хорик Н., Скольни М.Н., Джаммалло Л.С., Садек Б.Т., Шенуда М.Н., О’Тул Дж.А., Макдональд С.М., Шпехт М.С., Тагиан А.Г. Влияние лучевой терапии на риск лимфедемы после лечения рака молочной железы: проспективное когортное исследование. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2014 01 марта; 88 (3): 565-71. [Бесплатная статья PMC: PMC3928974] [PubMed: 24411624]

      26.

      Лоренс ГБ, Феррелл Д.К. Лимфатический филяриатоз. Нурс Клин Норт Ам. 2019Июнь; 54 (2): 181-192. [PubMed: 31027660]

      27.

      Шеной Р.К. Клинико-патологические аспекты филяриозной лимфедемы и ее лечение. Корейский J Паразитол. 2008 г., сен; 46 (3): 119–25. [Бесплатная статья PMC: PMC2553332] [PubMed: 18830049]

      28.

      Rivadeneira DE, Simmons RM, Christos PJ, Hanna K, Daly JM, Osborne MP. Прогностические факторы, связанные с метастазами в подмышечные лимфатические узлы при карциномах молочной железы T1a и T1b: анализ в более чем 900 пациентов. J Am Coll Surg. 2000 г., июль; 191(1):1–6; обсуждение 6-8. [PubMed: 10898177]

      29.

      Maxwell F, de Margerie Mellon C, Bricout M, Cauderlier E, Chapelier M, Albiter M, Bourrier P, Espié M, de Kerviler E, de Bazelaire C. Диагностическая стратегия для оценка состояния подмышечных лимфатических узлов при раке молочной железы.