What are the symptoms of subscapular lymph node swelling. What causes subscapular lymph node enlargement. How is subscapular lymphadenopathy diagnosed. What treatment options are available for swollen subscapular lymph nodes.

Understanding Subscapular Lymph Nodes: Anatomy and Function

Subscapular lymph nodes, also known as posterior axillary lymph nodes, are an integral part of the lymphatic system located in the axilla or armpit region. These nodes play a crucial role in the body’s immune defense and fluid balance.

The axillary cavity is a small anatomical space situated between the upper chest wall and the arm. It contains several important structures, including:

• Brachial plexus
• Axillary arteries and veins
• Axillary lymph nodes

Axillary lymph nodes are divided into five groups based on their anatomical relationships:

1. Anterior (pectoral) lymph nodes
2. Posterior (subscapular) lymph nodes
3. Lateral (humeral) lymph nodes
4. Central lymph nodes
5. Apical (terminal) lymph nodes

The subscapular lymph nodes are located along the posterior wall of the axilla, near the inferior border of the subscapularis muscle. They receive lymph from the scapular region and the posterior chest wall, draining into the central and apical nodes.

Function of Subscapular Lymph Nodes

Subscapular lymph nodes, like other lymph nodes, serve several important functions:

• Filtering foreign particles and microorganisms from lymph fluid
• Providing immunity against pathogens
• Returning excess interstitial fluid to the bloodstream
• Hosting various immune cells, including lymphocytes and macrophages

Recognizing Symptoms of Subscapular Lymph Node Swelling

Swelling of the subscapular lymph nodes, also known as subscapular lymphadenopathy, can manifest with various symptoms. Recognizing these signs is crucial for early detection and timely medical intervention.

Common Symptoms of Subscapular Lymph Node Swelling

• Palpable lump or swelling in the armpit area
• Tenderness or pain in the affected region
• Restricted arm movement
• Redness or warmth of the skin over the swollen nodes
• Fever or night sweats (in cases of infection or malignancy)
• Unexplained weight loss
• Fatigue or general malaise

Are these symptoms always indicative of a serious condition. Not necessarily. While swollen subscapular lymph nodes can be a sign of various underlying issues, they may also be a temporary response to minor infections or injuries. However, persistent or concerning symptoms should always be evaluated by a healthcare professional.

Exploring the Causes of Subscapular Lymph Node Enlargement

Subscapular lymph node swelling can occur due to various reasons, ranging from benign conditions to more serious health concerns. Understanding these potential causes is essential for proper diagnosis and treatment.

Infections

Infections are a common cause of lymph node swelling, including in the subscapular region. These may include:

• Bacterial infections (e.g., cellulitis, cat scratch disease)
• Viral infections (e.g., mononucleosis, HIV)
• Fungal infections
• Parasitic infections

Malignancies

Cancerous conditions can lead to subscapular lymph node enlargement. Some examples include:

• Breast cancer (often the first site of metastasis)
• Lymphomas (Hodgkin’s and non-Hodgkin’s)
• Leukemias
• Melanoma

Autoimmune Disorders

Various autoimmune conditions can cause lymph node swelling, including:

• Rheumatoid arthritis
• Lupus
• Sjogren’s syndrome

Other Causes

Additional factors that may contribute to subscapular lymph node enlargement include:

• Injuries or trauma to the arm or upper body
• Reactions to certain medications
• Sarcoidosis
• Lipomas (benign fatty tumors)

Diagnostic Approaches for Subscapular Lymphadenopathy

Accurate diagnosis of subscapular lymph node swelling is crucial for determining the underlying cause and guiding appropriate treatment. Healthcare providers may employ various diagnostic methods to evaluate enlarged subscapular lymph nodes.

Physical Examination

The initial step in diagnosis often involves a thorough physical examination. The healthcare provider will palpate the axillary region to assess the size, consistency, and mobility of the swollen lymph nodes. They may also check for other swollen lymph nodes throughout the body.

Medical History

A comprehensive medical history is essential for identifying potential causes of lymph node swelling. The healthcare provider may inquire about:

• Recent infections or illnesses
• Any existing medical conditions
• Family history of cancer or autoimmune disorders
• Recent travel history
• Medications and supplements

Imaging Studies

Various imaging techniques may be employed to visualize the affected lymph nodes and surrounding structures:

• Ultrasound: Provides detailed images of soft tissues and can help distinguish between solid and fluid-filled masses
• CT scan: Offers cross-sectional images of the body, useful for detecting abnormalities in lymph nodes and nearby organs
• MRI: Provides high-resolution images without radiation exposure, particularly useful for soft tissue evaluation
• PET scan: Can detect metabolic activity in lymph nodes, helping to identify cancerous growths

Laboratory Tests

Blood tests and other laboratory investigations may be ordered to assess overall health and identify potential underlying conditions:

• Complete blood count (CBC)
• Inflammatory markers (e.g., ESR, CRP)
• Specific antibody tests for suspected infections
• Autoimmune markers

Biopsy

In some cases, a biopsy may be necessary to obtain a definitive diagnosis. This involves removing a small sample of tissue from the affected lymph node for microscopic examination. There are several types of biopsies that may be performed:

• Fine-needle aspiration (FNA): A thin needle is used to extract cells from the lymph node
• Core needle biopsy: A larger needle is used to remove a small cylinder of tissue
• Excisional biopsy: The entire lymph node is surgically removed for examination

How is the most appropriate diagnostic approach determined. The choice of diagnostic tests depends on various factors, including the patient’s symptoms, medical history, and the healthcare provider’s clinical suspicion. Often, a combination of these methods is used to achieve an accurate diagnosis.

Treatment Options for Swollen Subscapular Lymph Nodes

The treatment of swollen subscapular lymph nodes depends on the underlying cause. Once a diagnosis is established, healthcare providers can recommend appropriate interventions tailored to the specific condition.

Conservative Management

In cases of mild swelling due to minor infections or injuries, conservative measures may be sufficient:

• Rest and elevation of the affected arm
• Application of warm compresses to promote circulation and reduce discomfort
• Over-the-counter pain relievers (e.g., ibuprofen, acetaminophen) to manage pain and inflammation

Medications

Various medications may be prescribed depending on the underlying cause:

• Antibiotics for bacterial infections
• Antiviral medications for viral infections
• Antifungal drugs for fungal infections
• Immunosuppressants or corticosteroids for autoimmune conditions

Cancer Treatments

If the swelling is due to a malignancy, treatment may involve:

• Chemotherapy
• Radiation therapy
• Targeted therapy
• Immunotherapy
• Surgical removal of affected lymph nodes (lymphadenectomy)

Supportive Care

Regardless of the underlying cause, supportive measures may be recommended to improve overall health and well-being:

• Adequate hydration
• Nutritional support
• Physical therapy to maintain range of motion
• Psychological support and counseling

What factors influence the choice of treatment. The selection of treatment options depends on several factors, including the underlying cause, severity of symptoms, patient’s overall health, and potential risks and benefits of each intervention. A multidisciplinary approach involving various specialists may be necessary for complex cases.

Complications and Prognosis of Subscapular Lymphadenopathy

While many cases of subscapular lymph node swelling resolve without significant complications, some situations may lead to more serious outcomes. Understanding potential complications and factors affecting prognosis is crucial for patients and healthcare providers alike.

Possible Complications

• Abscess formation: In cases of severe bacterial infection
• Chronic lymphedema: Persistent swelling due to impaired lymphatic drainage
• Spread of infection or malignancy to other parts of the body
• Nerve compression: Leading to pain or numbness in the arm
• Psychological distress: Particularly in cases of prolonged or recurrent swelling

Factors Affecting Prognosis

The outlook for patients with subscapular lymph node swelling varies depending on several factors:

• Underlying cause: Benign conditions generally have a better prognosis than malignancies
• Timeliness of diagnosis and treatment: Early intervention often leads to better outcomes
• Patient’s overall health and immune status
• Response to initial treatment
• Presence of other medical conditions

Can subscapular lymph node swelling recur after treatment. Yes, recurrence is possible, particularly if the underlying cause is not fully addressed or in cases of chronic conditions. Regular follow-up with healthcare providers is essential to monitor for any signs of recurrence and adjust treatment plans as needed.

Prevention and Self-Care for Subscapular Lymph Node Health

While not all cases of subscapular lymph node swelling can be prevented, certain measures can help maintain overall lymphatic health and reduce the risk of complications.

Preventive Measures

• Maintain good hygiene to prevent infections
• Practice safe sex to reduce the risk of sexually transmitted infections
• Stay up-to-date with vaccinations
• Avoid exposure to known carcinogens and environmental toxins
• Manage chronic health conditions effectively

Self-Care Strategies

Individuals can take several steps to support their lymphatic health:

• Regular exercise to promote lymph circulation
• Maintain a healthy diet rich in fruits, vegetables, and whole grains
• Stay well-hydrated
• Practice stress-reduction techniques (e.g., meditation, yoga)
• Avoid tight clothing that may restrict lymph flow
• Perform self-examinations to detect any unusual swelling early

How often should one perform self-examinations for lymph node swelling. While there’s no strict rule, monthly self-examinations can help individuals become familiar with their normal lymph node patterns and detect any changes promptly. Any persistent or concerning swelling should be evaluated by a healthcare professional.

In conclusion, understanding subscapular lymph node swelling, its potential causes, diagnostic approaches, and treatment options is crucial for timely intervention and optimal outcomes. By staying informed and proactive about lymphatic health, individuals can work alongside healthcare providers to address any issues effectively and maintain overall well-being.

Анатомия, плечо и верхняя конечность, подмышечные лимфатические узлы — StatPearls

Введение

Подмышечная впадина представляет собой небольшое анатомическое пространство, расположенное между верхней грудной стенкой и рукой. Основное содержимое включает плечевое сплетение, подмышечные артерии и вены, а также подмышечные лимфатические узлы.[1] Лимфатические узлы содержат ряд иммунных клеток, включая лимфоциты и макрофаги. Они удаляют поврежденные клетки, инородные тела и микроорганизмы из лимфатической жидкости, прежде чем вернуть ее в венозное кровообращение. Подмышечные лимфатические узлы делятся на пять групп в зависимости от их анатомических взаимоотношений. В совокупности они дренируют стенку грудной клетки, молочной железы, руки и верхнюю часть брюшной стенки выше пупка. Подмышечные лимфатические узлы имеют особое клиническое значение, поскольку они часто являются первым местом метастазирования рака молочной железы [3]. Вовлечение подмышечных лимфатических узлов является единственным наиболее значимым прогностическим фактором для пациентов с раком молочной железы. [4] Подмышечная лимфаденопатия также связана с гематологическими злокачественными новообразованиями, инфекциями и различной аутоиммунной этиологией.[5] Поэтому крайне важно иметь полное представление об этом регионе.

В этой статье мы сосредоточимся в первую очередь на подмышечных лимфатических узлах в соответствии с их анатомическими особенностями, отношениями, дренированием, хирургическими соображениями и клиническим значением.

Структура и функция

Подмышечные лимфатические узлы находятся в подмышечной жировой подушке и делятся на пять групп.[3] Каждая группа лимфатических узлов получает лимфу из определенной близлежащей области.

1. Передние (грудные) лимфатические узлы располагаются по нижнему краю малой грудной мышцы, вблизи латеральных грудных сосудов. Они получают лимфу от груди, кожи и мышц надпупочной переднебоковой стенки тела. Они впадают в центральные и верхушечные узлы.

2. Задние (подлопаточные) лимфатические узлы расположены на задней стенке подмышечной впадины вдоль нижнего края подлопаточной мышцы. В них поступает лимфа от лопаточной области, а также задней грудной стенки. Они впадают в центральные и верхушечные узлы.

3. Боковые (плечевые) лимфатические узлы находятся над латеральной стенкой подмышечной впадины. Они получают лимфу от руки и стекают в центральные, апикальные и глубокие шейные узлы.

4. В основании подмышечной впадины появляются центральные лимфатические узлы. Они получают лимфу из передней, задней и латеральной групп и дренируются в апикальные лимфатические узлы.

5. Апикальные (терминальные) лимфатические узлы расположены в глубине верхушки подмышечной впадины. Они получают лимфу из всех групп, упомянутых выше, в дополнение к верхней части груди. Эфферентные сосуды из верхушечной группы сходятся, образуя подключичный лимфатический ствол. Слева он впадает непосредственно в грудной проток, а справа подключичный ствол впадает в правый венозный угол через правый лимфатический проток.[6]

Функцией подмышечных лимфатических узлов, как и остальной части лимфатической системы, является защита от инородных частиц, обеспечение иммунитета против микроорганизмов и возврат избыточной интерстициальной жидкости обратно в большой круг кровообращения. [2] Лимфа поступает в лимфатический узел через афферентный лимфатический сосуд и затем течет через систему синусов внутри узла. Ряд синусов начинается с подкапсульного синуса и продолжается в корковые синусы и, наконец, в мозговые синусы. Затем лимфа выходит из узла через эфферентный лимфатический сосуд.

Структурно лимфатический узел состоит из трех основных отделов; кора, паракортекс и мозговое вещество.[7] В этих областях сосредоточено много типов специализированных клеток в лимфатических узлах.[7] В-клеточные лимфоциты классически находятся во внешней коре и могут образовывать лимфоидные фолликулы, в то время как Т-клетки и дендритные клетки классически присутствуют в паракортексе. В мозговом веществе содержатся макрофаги, плазматические клетки и В-клетки. Активация лимфатического узла приводит к развитию зародышевых центров внутри лимфоидных фолликулов. Это области, в которых зрелые В-клетки гипермутируют, пролиферируют и дифференцируются, чтобы вызвать иммунный ответ.

Кроме того, область в подмышечной впадине делится на три уровня в зависимости от того, где прослеживаются лимфатические узлы. Это:

Уровень I: На этом уровне лимфатические узлы прослеживаются ниже и латеральнее малой грудной мышцы. Уровень II: Лимфатические узлы прослеживаются глубоко до малой грудной мышцы. Уровень III: Лимфатические узлы здесь прослеживаются медиально и глубоко до медиальный край малой грудной мышцы.[8]

Эмбриология

Подмышечные лимфатические узлы, как и другие компоненты лимфатической системы, развиваются из гемангиобластных стволовых клеток. На раннем этапе развития существует тесная связь между лимфатической и сосудистой системами [9].] Исследования на животных показывают, что лимфатические мешки возникают из примитивных вен.[10] Эта активность может возникать у людей примерно на 5 неделе беременности. К концу эмбрионального периода формируется шесть первичных лимфатических мешков. Это цистерна хили, два яремных лимфатических мешка, два подвздошных лимфатических мешка и забрюшинный лимфатический мешок.

Мезенхимальные почки инвагинируют в эти лимфатические мешочки, но не проникают в лимфатический эндотелий, выстилающий мешочки. Затем мезенхимальные почки покрываются эндотелиальными клетками и увеличиваются. В результате начальный лимфатический мешок становится капсулой зрелого лимфатического узла, а мезенхимальная инвагинация — воротами. Просвет мешочка также образует синусы внутри развивающегося лимфатического узла, а мезенхимальная ткань образует дольки.[7] Лимфатические мешки соединены каналами, чтобы создать сеть лимфатических сосудов, которые соединяются, образуя раннюю лимфатическую систему.

Кровоснабжение и лимфатическая система

Лимфатические узлы обычно находятся в тесной связи с кровеносными сосудами. Подмышечные лимфатические узлы получают кровоснабжение из подмышечной артерии, а венозный отток осуществляется через ветви подмышечной вены. Интересно, что было показано, что рак молочной железы стадии II и выше связан со значительным увеличением количества кровеносных сосудов в подмышечных лимфатических узлах.[12]

Нервы

Лимфатические узлы не содержат нервов; однако они часто находятся рядом со многими разными нервами. Например, подмышечные лимфатические узлы расположены рядом с канатиками и ветвями плечевого сплетения, которые иннервируют мышцы верхней конечности. Анатомически отделы плечевого сплетения становятся связками в середине ключицы, тогда как ветви обычно берут начало на уровне малой грудной мышцы.[13] Длинный грудной нерв, который берет начало от нервных корешков С5-7, также расположен в подмышечной впадине.[14] Важно знать об этих структурах, поскольку они уязвимы для травм во время операции на подмышечных лимфатических узлах.

Мышцы

Подмышечная впадина представляет собой область пирамидальной формы с пятью анатомическими границами, основанными главным образом на мускулатуре этой области [1]:

• Медиальная граница: передняя зубчатая мышца и первые четыре ребра.

• Латеральная граница: клювовидно-плечевая мышца и короткая головка двуглавой мышцы.

• Передний край: большая и малая грудные мышцы

• Задний край: подлопаточная, широчайшая мышца спины и большая круглая мышца

• Верхняя граница: ключица, лопатка и первое ребро

Физиологические варианты

Всего имеется от 20 до 30 подмышечных лимфатических узлов, хотя точное количество варьируется у разных людей. Чаще всего эти лимфатические пути представляют собой единую линейную цепь, затем цепь, разветвляющуюся на две линейные цепи, и, что реже всего, представляет собой сетевую конфигурацию.[17] Отследить эти лимфатические узлы все еще сложно из-за большого разнообразия количества подкожной жировой ткани.[18] Существуют также физиологические вариации в других подмышечных структурах, таких как медиальный кожный нерв руки и межреберно-плечевые нервы.[18] Хирурги должны знать об этом при операциях на подмышечной впадине, чтобы избежать ятрогенных травм.

Хирургические рекомендации

Пациентки с подозрением на рак молочной железы должны пройти обследование на наличие подмышечной лимфаденопатии. Людям с увеличенными лимфатическими узлами может быть назначена биопсия сторожевого лимфатического узла (SLNB) и/или диссекция подмышечного лимфатического узла (ALND). Сигнальный узел – это первый лимфатический узел, в который впадает первичная опухоль.[19] Идентификация этого узла позволяет прогнозировать.

Если выполняется ALND, классически существует три хирургических уровня удаления:

• Уровень I: латеральнее малой грудной мышцы

• Уровень II: кзади от малой грудной мышцы

• Уровень III (подключичный): медиальнее малой грудной мышцы есть много возможных осложнений ALND для рака молочной железы. Они обычно поражают ипсилатеральную верхнюю конечность и могут включать онемение (39%), боль (39%), отек руки (25%) и ограничение движения руки (16%).[21] Отек руки из-за прерывания лимфатического оттока верхней конечности также известен как лимфедема. В таком состоянии   лимфа накапливается в подкожной клетчатке, что приводит к симптомам, таким как боль и изменение чувствительности, тяжесть в конечностях и трудности с одеванием одежды.[22] Крылатая лопатка также может наблюдаться после операции из-за повреждения длинного грудного нерва, особенно у пациентов с низким индексом массы тела.[16] Этот нерв иннервирует переднюю зубчатую мышцу, которая тянет лопатку вперед.

  Несмотря на эти осложнения, ALND обычно возникают без необходимости у женщин без поражения лимфатических узлов. Поэтому некоторые авторы рекомендуют, чтобы клиницист сначала выполнил БСЛУ, чтобы подтвердить статус узла у пациента.[23] Важно отметить, что данные показывают, что нет никаких изменений в выживаемости у пациентов с раком молочной железы на ранней стадии, получавших БСЛУ, по сравнению с ALND.[24] Таким образом, SLNB может избавить многих женщин от осложнений, связанных с расслоением подмышечной впадины.

  Клиническое значение

  Лимфатические узлы могут увеличиваться в ответ на различные причины, включая злокачественные новообразования, инфекции и аутоиммунные заболевания.[5] Рак лимфатических узлов может подразделяться на первичный рак, такой как лимфома, а также на вторичный рак, классически молочной железы. Лечение этих опухолей может включать хирургическое удаление лимфатических узлов и/или лучевую терапию, оба из которых могут повредить лимфатическую дренажную систему. [25]

  Инфекции можно рассматривать как местные или системные или классифицировать в зависимости от возбудителя. Хотя значительная часть лимфаденопатии возникает в результате бактериальных и вирусных инфекций, важно не забывать о паразитарных инфекциях. Лимфатический филяриатоз считается одной из основных причин обезображивания и второй наиболее распространенной причиной постоянной инвалидности в мире.[26] В этом состоянии филяриатозные черви проникают в лимфатическую систему и повреждают ее, что приводит к выраженной лимфедеме (слоновости) рук, ног, груди или половых органов.[27] 9[5]

  При раке молочной железы необходимо учитывать количество пораженных лимфатических узлов, поскольку прогноз наихудший (в случае рецидива) при поражении четырех и более подмышечных лимфатических узлов. Таким образом, подмышечные метастазы являются не только маркером диагноза, но и указывают на их агрессивный фенотип.[4] Три фактора: размер опухоли, молодой возраст и плохая гистология являются важными предикторами степени метастазирования в подмышечных лимфатических узлах. [28]

  Рентгенологическое исследование подмышечной группы лимфатических узлов при раке молочной железы возможно с помощью компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ), дающей изображения высокого разрешения. Ультразвук хорошо подходит для обнаружения морфологических аномалий, таких как инфильтрация прикорневых ворот, утолщение коры, периферическая васкуляризация и разрушение почечной формы [29]. Но наиболее специфические результаты дает УЗИ в сочетании с тонкоигольной аспирационной биопсией (ТАБ) [30].

  Прочие вопросы

  Ниже представлена ​​стадия рака молочной железы, основанная главным образом на поражении подмышечных лимфатических узлов.

  • Стадия O: Нет поражения подмышечных лимфатических узлов. Несколько раковых клеток присутствуют в протоках или дольках молочной железы.

  • Стадия 1А: Нет поражения подмышечных лимфатических узлов. Размер опухоли в молочной железе менее 2 см.

  • Стадия 1B: вовлечено очень мало лимфатических узлов, но их размер менее 2 мм (микрометастазы). Опухоль может присутствовать или отсутствовать в груди. Если он присутствует, он будет меньше 2 см в размере.

  • Стадия 2A: от 1 до 3 подмышечных лимфатических узлов показывают раковые клетки и имеют размер более 2 мм, а размер опухоли в молочной железе менее 2 см. Или размер опухоли в молочной железе менее 5 см без вовлечения лимфатических узлов.

  • Стадия 2B: от 1 до 3 подмышечных лимфатических узлов поражены опухолью менее 5 см. Или опухоль размером более 5 см без вовлечения лимфатических узлов.

  • Стадия 3A: видны от 4 до 9 подмышечных лимфатических узлов с опухолью менее 5 см. Или от 1 до 9подмышечные лимфатические узлы вовлекаются при размерах опухоли более 5 см.

  • Стадия 3B: Вовлечение до 9 подмышечных лимфатических узлов с опухолью, поражающей окружающие мышцы и кожу молочной железы.

  • Стадия 3C: здесь поражены десять или более подмышечных лимфатических узлов с вовлечением также окружающих лимфатических узлов (таких как подключичные, внутренние молочные или надключичные лимфатические узлы)

  • Стадия 4: вовлечены почти все подмышечные лимфатические узлы узлы с отдаленным метастазированием в такие органы, как легкие, печень, кости, мозг и т. д. [31]

  Контрольные вопросы

  • Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

  • Комментарий к этой статье.

  Рисунок

  Лимфатические узлы руки, Дельтовидные грудные железы, Подмышечные железы, Надблоковая железа. Предоставлено Grey’s anatomy Plates

  Рисунок

  Подмышечные лимфатические узлы, Deltoideo Грудные железы, латеральная группа, Подключичная группа, Центральная группа, Подлопаточная группа, Грудная группа, Кожные собирательные стволы от грудной стенки, Кожные собирательные стволы, Подбареолярное сплетение, Грудная группа , Молочная (далее…)

  Ссылки

  1.

  Gordon A, Alsayouri K. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 26 июля 2021 г. Анатомия, плечо и верхняя конечность, подмышечная впадина. [PubMed: 31613503]

  2.

  Null M, Agarwal M. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 10 февраля 2022 г. Анатомия, лимфатическая система. [PubMed: 30020619]

  3.

  Хан Ю.С., Саджад Х. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 31 июля 2021 г. Анатомия, грудная клетка, молочная железа. [В паблике: 31613446]

  4.

  Джатой И., Хильзенбек С.Г., Кларк Г.М., Осборн К.К. Значение метастазирования в подмышечные лимфатические узлы при первичном раке молочной железы. Дж. Клин Онкол. 1999 августа; 17 (8): 2334-40. [PubMed: 10561295]

  5.

  Мохсени С., Шоджайфард А., Хоргами З., Алинежад С., Горбани А., Гафури А. Периферическая лимфаденопатия: подход и диагностические инструменты. Иран J Med Sci. 2014 март; 39 (2 Дополнение): 158-70. [Бесплатная статья PMC: PMC3993046] [PubMed: 24753638]

  6.

  Capobianco SM, Fahmy MW, Sicari V. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 26 июля 2021 г. Анатомия, грудная клетка, подключичные вены. [PubMed: 30422480]

  7.

  Уиллард-Мак CL. Нормальная структура, функция и гистология лимфатических узлов. Токсикол патол. 2006;34(5):409-24. [PubMed: 17067937]

  8.

  Диалани В., Джеймс Д.Ф., Сланец П.Дж. Практический подход к визуализации подмышечной впадины. Инсайты. 2015 апр;6(2):217-29. [Бесплатная статья PMC: PMC4376818] [PubMed: 25534139]

  9.

  Бауч В.Л., Кэрон К.М. Образование кровеносных и лимфатических сосудов. Колд Спринг Харб Перспект Биол. 2015 02 марта; 7(3):a008268. [Бесплатная статья PMC: PMC4355271] [PubMed: 25731762]

  10.

  Батлер М.Г., Исогай С., Вайнштейн Б.М. Лимфатическое развитие. Врожденные дефекты Res C Embryo Today. 2009 г., сен; 87 (3): 222–31. [Бесплатная статья PMC: PMC2755610] [PubMed: 19750516]

  11.

  Илахи М., Сент-Люсия К., Илахи Т.Б. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 31 июля 2021 г. Анатомия, грудная клетка, грудной проток. [PubMed: 30020599]

  12.

  Майбородин И.В., Козяков А.Е., Бабаянц Е.В., Красильников С.Е. Особенности кровоснабжения подмышечных лимфатических узлов у больных раком молочной железы. Бык Экспер Биол Мед. 2017 май; 163(1):82-86. [PubMed: 28580489]

  13.

  Гаспаротти Р., Шах Л. Плечевое и пояснично-крестцовое сплетения и периферические нервы. В: Hodler J, Kubik-Huch RA, von Schulthess GK, редакторы. Болезни головного мозга, головы и шеи, позвоночника, 2020–2023 гг.: диагностическая визуализация [Интернет]. Спрингер; Чам (Швейцария): 15 февраля 2020 г., стр. 241–254. [В паблике: 32119244]

  14.

  Лунг К., Луи Ф. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 31 июля 2021 г. Анатомия, грудная клетка, длинный грудной нерв. [PubMed: 30571017]

  15.

  Луччи А., Макколл Л.М., Бейч П.Д., Уитворт П.В., Рейнтген Д.С., Блюменкранц П. В., Лейтч А.М., Саха С., Хант К.К., Джулиано А.Е., Группа онкологии Американского колледжа хирургов . Хирургические осложнения, связанные с диссекцией сигнальных лимфатических узлов (SLND) в сочетании с диссекцией подмышечных лимфатических узлов по сравнению с одной SLND в групповом испытании Z0011 Американского колледжа хирургов по онкологии. Дж. Клин Онкол. 20 августа 2007 г.; 25 (24): 3657-63. [В паблике: 17485711]

  16.

  Бельмонте Р., Монлеон С., Бофилл Н., Альварадо М.Л., Эспадалер Дж., Ройо И. Повреждение длинного грудного нерва у больных раком молочной железы, пролеченных диссекцией подмышечных лимфатических узлов. Поддержите уход за раком. 2015 Январь; 23 (1): 169-75. [PubMed: 25035064]

  17.

  Peters AM, Fowler JC, Britton TB, Solanki CK, Ballinger JR, Ravichandran D, Mortimer PS, Purushotham AD. Функциональные различия в расположении лимфатических узлов в подмышечной впадине. Лимфатический Рез Биол. 2009 г.;7(3):139-44. [PubMed: 19778201]

  18.

  Соарес EW. Анатомические варианты подмышечной впадины. Спрингерплюс. 2014;3:306. [Бесплатная статья PMC: PMC4093907] [PubMed: 25045608]

  19.

  Nieweg OE, Tanis PJ, Kroon BB. Определение сигнального узла. Энн Сург Онкол. 2001 г., июль; 8 (6): 538-41. [PubMed: 11456054]

  20.

  Ринальди Р.М., Сапра А., Беллин Л.С. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 12 июня 2022 г. Лимфатика груди. [В паблике: 31971733]

  21.

  Брар П., Джайн С., Сингх И. Осложнения диссекции подмышечных лимфатических узлов при лечении раннего рака молочной железы: сравнение MRM и BCS. Индиан Дж. Сург Онкол. 2011 июнь;2(2):126-32. [Бесплатная статья PMC: PMC3244199] [PubMed: 22693405]

  22.

  Sleigh BC, Manna B. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 29 мая 2022 г. Лимфедема. [PubMed: 30725924]

  23.

  Йен TWF, Laud PW, Pezzin LE, McGinley EL, Wozniak E, Sparapani R, Nattinger AB. Распространенность и последствия диссекции подмышечных лимфатических узлов в эпоху биопсии сигнальных лимфатических узлов при раке молочной железы. Мед уход. 2018 Январь; 56 (1): 78-84. [Бесплатная статья PMC: PMC5725235] [PubMed: 29087982]

  24.

  Джулиано А.Э., Боллман К., Макколл Л., Бейч П., Уитворт П.В., Блуменкранц П., Лейтч А.М., Саха С., Морроу М., Хант К.К. Локорегиональный рецидив после диссекции сторожевых лимфатических узлов с или без подмышечной диссекции у пациентов с метастазами в сторожевых лимфатических узлах: долгосрочное наблюдение от онкологической группы Американского колледжа хирургов (Альянс), рандомизированное исследование ACOSOG Z0011. Энн Сург. 2016 сен; 264(3):413-20. [Бесплатная статья PMC: PMC5070540] [PubMed: 27513155]

  25.

  Уоррен Л.Э., Миллер К.Л., Хорик Н., Скольни М.Н., Джаммалло Л.С., Садек Б.Т., Шенуда М.Н., О’Тул Дж.А., Макдональд С.М., Шпехт М.С., Тагиан А.Г. Влияние лучевой терапии на риск лимфедемы после лечения рака молочной железы: проспективное когортное исследование. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2014 01 марта; 88 (3): 565-71. [Бесплатная статья PMC: PMC3928974] [PubMed: 24411624]

  26.

  Лоренс ГБ, Феррелл Д.К. Лимфатический филяриатоз. Нурс Клин Норт Ам. 2019Июнь; 54 (2): 181-192. [PubMed: 31027660]

  27.

  Шеной Р.К. Клинико-патологические аспекты филяриозной лимфедемы и ее лечение. Корейский J Паразитол. 2008 г., сен; 46 (3): 119–25. [Бесплатная статья PMC: PMC2553332] [PubMed: 18830049]

  28.

  Rivadeneira DE, Simmons RM, Christos PJ, Hanna K, Daly JM, Osborne MP. Прогностические факторы, связанные с метастазами в подмышечные лимфатические узлы при карциномах молочной железы T1a и T1b: анализ в более чем 900 пациентов. J Am Coll Surg. 2000 г., июль; 191(1):1–6; обсуждение 6-8. [PubMed: 10898177]

  29.

  Maxwell F, de Margerie Mellon C, Bricout M, Cauderlier E, Chapelier M, Albiter M, Bourrier P, Espié M, de Kerviler E, de Bazelaire C. Диагностическая стратегия для оценка состояния подмышечных лимфатических узлов при раке молочной железы. Диагноз Interv Imaging. 2015 Октябрь; 96 (10): 1089-101. [PubMed: 26372221]

  30.

  Лерневалл А. Визуализация подмышечных лимфатических узлов. Акта Онкол. 2000;39(3): 277-81. [PubMed: 10987221]

  31.

  Акрам М., Икбал М., Даниял М., Хан AU. Осведомленность и современные знания о раке молочной железы. Биол Рез. 2017 Окт 02;50(1):33. [Бесплатная статья PMC: PMC5625777] [PubMed: 28969709]

  Анатомия, плечо и верхняя конечность, подмышечные лимфатические узлы – StatPearls

  Введение

  Подмышечная впадина представляет собой небольшое анатомическое пространство, расположенное между верхней грудной стенкой и стенкой предплечья. Основное содержимое включает плечевое сплетение, подмышечные артерии и вены, а также подмышечные лимфатические узлы.[1] Лимфатические узлы содержат ряд иммунных клеток, включая лимфоциты и макрофаги. Они удаляют поврежденные клетки, инородные тела и микроорганизмы из лимфатической жидкости, прежде чем вернуть ее в венозное кровообращение. Подмышечные лимфатические узлы делятся на пять групп в зависимости от их анатомических взаимоотношений. В совокупности они дренируют стенку грудной клетки, молочной железы, руки и верхнюю часть брюшной стенки выше пупка. Подмышечные лимфатические узлы имеют особое клиническое значение, поскольку они часто являются первым местом метастазирования рака молочной железы [3]. Вовлечение подмышечных лимфатических узлов является единственным наиболее значимым прогностическим фактором для пациентов с раком молочной железы.[4] Подмышечная лимфаденопатия также связана с гематологическими злокачественными новообразованиями, инфекциями и различной аутоиммунной этиологией.[5] Поэтому крайне важно иметь полное представление об этом регионе.

  В этой статье мы сосредоточимся в первую очередь на подмышечных лимфатических узлах в соответствии с их анатомическими особенностями, отношениями, дренированием, хирургическими соображениями и клиническим значением.

  Структура и функция

  Подмышечные лимфатические узлы находятся в подмышечной жировой подушке и делятся на пять групп. [3] Каждая группа лимфатических узлов получает лимфу из определенной близлежащей области.

  1. Передние (грудные) лимфатические узлы располагаются по нижнему краю малой грудной мышцы, вблизи латеральных грудных сосудов. Они получают лимфу от груди, кожи и мышц надпупочной переднебоковой стенки тела. Они впадают в центральные и верхушечные узлы.

  2. Задние (подлопаточные) лимфатические узлы расположены на задней стенке подмышечной впадины вдоль нижнего края подлопаточной мышцы. В них поступает лимфа от лопаточной области, а также задней грудной стенки. Они впадают в центральные и верхушечные узлы.

  3. Боковые (плечевые) лимфатические узлы находятся над латеральной стенкой подмышечной впадины. Они получают лимфу от руки и стекают в центральные, апикальные и глубокие шейные узлы.

  4. В основании подмышечной впадины появляются центральные лимфатические узлы. Они получают лимфу из передней, задней и латеральной групп и дренируются в апикальные лимфатические узлы.

  5. Апикальные (терминальные) лимфатические узлы расположены в глубине верхушки подмышечной впадины. Они получают лимфу из всех групп, упомянутых выше, в дополнение к верхней части груди. Эфферентные сосуды из верхушечной группы сходятся, образуя подключичный лимфатический ствол. Слева он впадает непосредственно в грудной проток, а справа подключичный ствол впадает в правый венозный угол через правый лимфатический проток.[6]

  Функцией подмышечных лимфатических узлов, как и остальной части лимфатической системы, является защита от инородных частиц, обеспечение иммунитета против микроорганизмов и возврат избыточной интерстициальной жидкости обратно в большой круг кровообращения.[2] Лимфа поступает в лимфатический узел через афферентный лимфатический сосуд и затем течет через систему синусов внутри узла. Ряд синусов начинается с подкапсульного синуса и продолжается в корковые синусы и, наконец, в мозговые синусы. Затем лимфа выходит из узла через эфферентный лимфатический сосуд.

  Структурно лимфатический узел состоит из трех основных отделов; кора, паракортекс и мозговое вещество.[7] В этих областях сосредоточено много типов специализированных клеток в лимфатических узлах.[7] В-клеточные лимфоциты классически находятся во внешней коре и могут образовывать лимфоидные фолликулы, в то время как Т-клетки и дендритные клетки классически присутствуют в паракортексе. В мозговом веществе содержатся макрофаги, плазматические клетки и В-клетки. Активация лимфатического узла приводит к развитию зародышевых центров внутри лимфоидных фолликулов. Это области, в которых зрелые В-клетки гипермутируют, пролиферируют и дифференцируются, чтобы вызвать иммунный ответ.

  Кроме того, область в подмышечной впадине делится на три уровня в зависимости от того, где прослеживаются лимфатические узлы. Это:

  Уровень I: На этом уровне лимфатические узлы прослеживаются ниже и латеральнее малой грудной мышцы. Уровень II: Лимфатические узлы прослеживаются глубоко до малой грудной мышцы. Уровень III: Лимфатические узлы здесь прослеживаются медиально и глубоко до медиальный край малой грудной мышцы.[8]

  Эмбриология

  Подмышечные лимфатические узлы, как и другие компоненты лимфатической системы, развиваются из гемангиобластных стволовых клеток. На раннем этапе развития существует тесная связь между лимфатической и сосудистой системами [9].] Исследования на животных показывают, что лимфатические мешки возникают из примитивных вен.[10] Эта активность может возникать у людей примерно на 5 неделе беременности. К концу эмбрионального периода формируется шесть первичных лимфатических мешков. Это цистерна хили, два яремных лимфатических мешка, два подвздошных лимфатических мешка и забрюшинный лимфатический мешок.

  Мезенхимальные почки инвагинируют в эти лимфатические мешочки, но не проникают в лимфатический эндотелий, выстилающий мешочки. Затем мезенхимальные почки покрываются эндотелиальными клетками и увеличиваются. В результате начальный лимфатический мешок становится капсулой зрелого лимфатического узла, а мезенхимальная инвагинация — воротами. Просвет мешочка также образует синусы внутри развивающегося лимфатического узла, а мезенхимальная ткань образует дольки.[7] Лимфатические мешки соединены каналами, чтобы создать сеть лимфатических сосудов, которые соединяются, образуя раннюю лимфатическую систему.

  Кровоснабжение и лимфатическая система

  Лимфатические узлы обычно находятся в тесной связи с кровеносными сосудами. Подмышечные лимфатические узлы получают кровоснабжение из подмышечной артерии, а венозный отток осуществляется через ветви подмышечной вены. Интересно, что было показано, что рак молочной железы стадии II и выше связан со значительным увеличением количества кровеносных сосудов в подмышечных лимфатических узлах.[12]

  Нервы

  Лимфатические узлы не содержат нервов; однако они часто находятся рядом со многими разными нервами. Например, подмышечные лимфатические узлы расположены рядом с канатиками и ветвями плечевого сплетения, которые иннервируют мышцы верхней конечности. Анатомически отделы плечевого сплетения становятся связками в середине ключицы, тогда как ветви обычно берут начало на уровне малой грудной мышцы. [13] Длинный грудной нерв, который берет начало от нервных корешков С5-7, также расположен в подмышечной впадине.[14] Важно знать об этих структурах, поскольку они уязвимы для травм во время операции на подмышечных лимфатических узлах.

  Мышцы

  Подмышечная впадина представляет собой область пирамидальной формы с пятью анатомическими границами, основанными главным образом на мускулатуре этой области [1]:

  • Медиальная граница: передняя зубчатая мышца и первые четыре ребра.

  • Латеральная граница: клювовидно-плечевая мышца и короткая головка двуглавой мышцы.

  • Передний край: большая и малая грудные мышцы

  • Задний край: подлопаточная, широчайшая мышца спины и большая круглая мышца

  • Верхняя граница: ключица, лопатка и первое ребро

  Физиологические варианты

  Всего имеется от 20 до 30 подмышечных лимфатических узлов, хотя точное количество варьируется у разных людей. Чаще всего эти лимфатические пути представляют собой единую линейную цепь, затем цепь, разветвляющуюся на две линейные цепи, и, что реже всего, представляет собой сетевую конфигурацию.[17] Отследить эти лимфатические узлы все еще сложно из-за большого разнообразия количества подкожной жировой ткани.[18] Существуют также физиологические вариации в других подмышечных структурах, таких как медиальный кожный нерв руки и межреберно-плечевые нервы.[18] Хирурги должны знать об этом при операциях на подмышечной впадине, чтобы избежать ятрогенных травм.

  Хирургические рекомендации

  Пациентки с подозрением на рак молочной железы должны пройти обследование на наличие подмышечной лимфаденопатии. Людям с увеличенными лимфатическими узлами может быть назначена биопсия сторожевого лимфатического узла (SLNB) и/или диссекция подмышечного лимфатического узла (ALND). Сигнальный узел – это первый лимфатический узел, в который впадает первичная опухоль.[19] Идентификация этого узла позволяет прогнозировать.

  Если выполняется ALND, классически существует три хирургических уровня удаления:

  • Уровень I: латеральнее малой грудной мышцы

  • Уровень II: кзади от малой грудной мышцы

  • Уровень III (подключичный): медиальнее малой грудной мышцы есть много возможных осложнений ALND для рака молочной железы. Они обычно поражают ипсилатеральную верхнюю конечность и могут включать онемение (39%), боль (39%), отек руки (25%) и ограничение движения руки (16%).[21] Отек руки из-за прерывания лимфатического оттока верхней конечности также известен как лимфедема. В таком состоянии   лимфа накапливается в подкожной клетчатке, что приводит к симптомам, таким как боль и изменение чувствительности, тяжесть в конечностях и трудности с одеванием одежды.[22] Крылатая лопатка также может наблюдаться после операции из-за повреждения длинного грудного нерва, особенно у пациентов с низким индексом массы тела.[16] Этот нерв иннервирует переднюю зубчатую мышцу, которая тянет лопатку вперед.

    Несмотря на эти осложнения, ALND обычно возникают без необходимости у женщин без поражения лимфатических узлов. Поэтому некоторые авторы рекомендуют, чтобы клиницист сначала выполнил БСЛУ, чтобы подтвердить статус узла у пациента.[23] Важно отметить, что данные показывают, что нет никаких изменений в выживаемости у пациентов с раком молочной железы на ранней стадии, получавших БСЛУ, по сравнению с ALND.[24] Таким образом, SLNB может избавить многих женщин от осложнений, связанных с расслоением подмышечной впадины.

    Клиническое значение

    Лимфатические узлы могут увеличиваться в ответ на различные причины, включая злокачественные новообразования, инфекции и аутоиммунные заболевания.[5] Рак лимфатических узлов может подразделяться на первичный рак, такой как лимфома, а также на вторичный рак, классически молочной железы. Лечение этих опухолей может включать хирургическое удаление лимфатических узлов и/или лучевую терапию, оба из которых могут повредить лимфатическую дренажную систему. [25]

    Инфекции можно рассматривать как местные или системные или классифицировать в зависимости от возбудителя. Хотя значительная часть лимфаденопатии возникает в результате бактериальных и вирусных инфекций, важно не забывать о паразитарных инфекциях. Лимфатический филяриатоз считается одной из основных причин обезображивания и второй наиболее распространенной причиной постоянной инвалидности в мире.[26] В этом состоянии филяриатозные черви проникают в лимфатическую систему и повреждают ее, что приводит к выраженной лимфедеме (слоновости) рук, ног, груди или половых органов.[27] 9[5]

    При раке молочной железы необходимо учитывать количество пораженных лимфатических узлов, поскольку прогноз наихудший (в случае рецидива) при поражении четырех и более подмышечных лимфатических узлов. Таким образом, подмышечные метастазы являются не только маркером диагноза, но и указывают на их агрессивный фенотип.[4] Три фактора: размер опухоли, молодой возраст и плохая гистология являются важными предикторами степени метастазирования в подмышечных лимфатических узлах. [28]

    Рентгенологическое исследование подмышечной группы лимфатических узлов при раке молочной железы возможно с помощью компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ), дающей изображения высокого разрешения. Ультразвук хорошо подходит для обнаружения морфологических аномалий, таких как инфильтрация прикорневых ворот, утолщение коры, периферическая васкуляризация и разрушение почечной формы [29]. Но наиболее специфические результаты дает УЗИ в сочетании с тонкоигольной аспирационной биопсией (ТАБ) [30].

    Прочие вопросы

    Ниже представлена ​​стадия рака молочной железы, основанная главным образом на поражении подмышечных лимфатических узлов.

    • Стадия O: Нет поражения подмышечных лимфатических узлов. Несколько раковых клеток присутствуют в протоках или дольках молочной железы.

    • Стадия 1А: Нет поражения подмышечных лимфатических узлов. Размер опухоли в молочной железе менее 2 см.

    • Стадия 1B: вовлечено очень мало лимфатических узлов, но их размер менее 2 мм (микрометастазы). Опухоль может присутствовать или отсутствовать в груди. Если он присутствует, он будет меньше 2 см в размере.

    • Стадия 2A: от 1 до 3 подмышечных лимфатических узлов показывают раковые клетки и имеют размер более 2 мм, а размер опухоли в молочной железе менее 2 см. Или размер опухоли в молочной железе менее 5 см без вовлечения лимфатических узлов.

    • Стадия 2B: от 1 до 3 подмышечных лимфатических узлов поражены опухолью менее 5 см. Или опухоль размером более 5 см без вовлечения лимфатических узлов.

    • Стадия 3A: видны от 4 до 9 подмышечных лимфатических узлов с опухолью менее 5 см. Или от 1 до 9подмышечные лимфатические узлы вовлекаются при размерах опухоли более 5 см.

    • Стадия 3B: Вовлечение до 9 подмышечных лимфатических узлов с опухолью, поражающей окружающие мышцы и кожу молочной железы.

    • Стадия 3C: здесь поражены десять или более подмышечных лимфатических узлов с вовлечением также окружающих лимфатических узлов (таких как подключичные, внутренние молочные или надключичные лимфатические узлы)

    • Стадия 4: вовлечены почти все подмышечные лимфатические узлы узлы с отдаленным метастазированием в такие органы, как легкие, печень, кости, мозг и т. д. [31]

    Контрольные вопросы

    • Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

    • Комментарий к этой статье.

    Рисунок

    Лимфатические узлы руки, Дельтовидные грудные железы, Подмышечные железы, Надблоковая железа. Предоставлено Grey’s anatomy Plates

    Рисунок

    Подмышечные лимфатические узлы, Deltoideo Грудные железы, латеральная группа, Подключичная группа, Центральная группа, Подлопаточная группа, Грудная группа, Кожные собирательные стволы от грудной стенки, Кожные собирательные стволы, Подбареолярное сплетение, Грудная группа , Молочная (далее…)

    Ссылки

    1.

    Gordon A, Alsayouri K. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 26 июля 2021 г. Анатомия, плечо и верхняя конечность, подмышечная впадина. [PubMed: 31613503]

    2.

    Null M, Agarwal M. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 10 февраля 2022 г. Анатомия, лимфатическая система. [PubMed: 30020619]

    3.

    Хан Ю.С., Саджад Х. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 31 июля 2021 г. Анатомия, грудная клетка, молочная железа. [В паблике: 31613446]

    4.

    Джатой И., Хильзенбек С.Г., Кларк Г.М., Осборн К.К. Значение метастазирования в подмышечные лимфатические узлы при первичном раке молочной железы. Дж. Клин Онкол. 1999 августа; 17 (8): 2334-40. [PubMed: 10561295]

    5.

    Мохсени С., Шоджайфард А., Хоргами З., Алинежад С., Горбани А., Гафури А. Периферическая лимфаденопатия: подход и диагностические инструменты. Иран J Med Sci. 2014 март; 39 (2 Дополнение): 158-70. [Бесплатная статья PMC: PMC3993046] [PubMed: 24753638]

    6.

    Capobianco SM, Fahmy MW, Sicari V. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 26 июля 2021 г. Анатомия, грудная клетка, подключичные вены. [PubMed: 30422480]

    7.

    Уиллард-Мак CL. Нормальная структура, функция и гистология лимфатических узлов. Токсикол патол. 2006;34(5):409-24. [PubMed: 17067937]

    8.

    Диалани В., Джеймс Д.Ф., Сланец П.Дж. Практический подход к визуализации подмышечной впадины. Инсайты. 2015 апр;6(2):217-29. [Бесплатная статья PMC: PMC4376818] [PubMed: 25534139]

    9.

    Бауч В.Л., Кэрон К.М. Образование кровеносных и лимфатических сосудов. Колд Спринг Харб Перспект Биол. 2015 02 марта; 7(3):a008268. [Бесплатная статья PMC: PMC4355271] [PubMed: 25731762]

    10.

    Батлер М.Г., Исогай С., Вайнштейн Б.М. Лимфатическое развитие. Врожденные дефекты Res C Embryo Today. 2009 г., сен; 87 (3): 222–31. [Бесплатная статья PMC: PMC2755610] [PubMed: 19750516]

    11.

    Илахи М., Сент-Люсия К., Илахи Т.Б. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 31 июля 2021 г. Анатомия, грудная клетка, грудной проток. [PubMed: 30020599]

    12.

    Майбородин И.В., Козяков А.Е., Бабаянц Е.В., Красильников С.Е. Особенности кровоснабжения подмышечных лимфатических узлов у больных раком молочной железы. Бык Экспер Биол Мед. 2017 май; 163(1):82-86. [PubMed: 28580489]

    13.

    Гаспаротти Р., Шах Л. Плечевое и пояснично-крестцовое сплетения и периферические нервы. В: Hodler J, Kubik-Huch RA, von Schulthess GK, редакторы. Болезни головного мозга, головы и шеи, позвоночника, 2020–2023 гг.: диагностическая визуализация [Интернет]. Спрингер; Чам (Швейцария): 15 февраля 2020 г., стр. 241–254. [В паблике: 32119244]

    14.

    Лунг К., Луи Ф. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 31 июля 2021 г. Анатомия, грудная клетка, длинный грудной нерв. [PubMed: 30571017]

    15.

    Луччи А., Макколл Л.М., Бейч П.Д., Уитворт П.В., Рейнтген Д.С., Блюменкранц П. В., Лейтч А.М., Саха С., Хант К.К., Джулиано А.Е., Группа онкологии Американского колледжа хирургов . Хирургические осложнения, связанные с диссекцией сигнальных лимфатических узлов (SLND) в сочетании с диссекцией подмышечных лимфатических узлов по сравнению с одной SLND в групповом испытании Z0011 Американского колледжа хирургов по онкологии. Дж. Клин Онкол. 20 августа 2007 г.; 25 (24): 3657-63. [В паблике: 17485711]

    16.

    Бельмонте Р., Монлеон С., Бофилл Н., Альварадо М.Л., Эспадалер Дж., Ройо И. Повреждение длинного грудного нерва у больных раком молочной железы, пролеченных диссекцией подмышечных лимфатических узлов. Поддержите уход за раком. 2015 Январь; 23 (1): 169-75. [PubMed: 25035064]

    17.

    Peters AM, Fowler JC, Britton TB, Solanki CK, Ballinger JR, Ravichandran D, Mortimer PS, Purushotham AD. Функциональные различия в расположении лимфатических узлов в подмышечной впадине. Лимфатический Рез Биол. 2009 г.;7(3):139-44. [PubMed: 19778201]

    18.

    Соарес EW. Анатомические варианты подмышечной впадины. Спрингерплюс. 2014;3:306. [Бесплатная статья PMC: PMC4093907] [PubMed: 25045608]

    19.

    Nieweg OE, Tanis PJ, Kroon BB. Определение сигнального узла. Энн Сург Онкол. 2001 г., июль; 8 (6): 538-41. [PubMed: 11456054]

    20.

    Ринальди Р.М., Сапра А., Беллин Л.С. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 12 июня 2022 г. Лимфатика груди. [В паблике: 31971733]

    21.

    Брар П., Джайн С., Сингх И. Осложнения диссекции подмышечных лимфатических узлов при лечении раннего рака молочной железы: сравнение MRM и BCS. Индиан Дж. Сург Онкол. 2011 июнь;2(2):126-32. [Бесплатная статья PMC: PMC3244199] [PubMed: 22693405]

    22.

    Sleigh BC, Manna B. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 29 мая 2022 г. Лимфедема. [PubMed: 30725924]

    23.

    Йен TWF, Laud PW, Pezzin LE, McGinley EL, Wozniak E, Sparapani R, Nattinger AB. Распространенность и последствия диссекции подмышечных лимфатических узлов в эпоху биопсии сигнальных лимфатических узлов при раке молочной железы. Мед уход. 2018 Январь; 56 (1): 78-84. [Бесплатная статья PMC: PMC5725235] [PubMed: 29087982]

    24.

    Джулиано А.Э., Боллман К., Макколл Л., Бейч П., Уитворт П.В., Блуменкранц П., Лейтч А.М., Саха С., Морроу М., Хант К.К. Локорегиональный рецидив после диссекции сторожевых лимфатических узлов с или без подмышечной диссекции у пациентов с метастазами в сторожевых лимфатических узлах: долгосрочное наблюдение от онкологической группы Американского колледжа хирургов (Альянс), рандомизированное исследование ACOSOG Z0011. Энн Сург. 2016 сен; 264(3):413-20. [Бесплатная статья PMC: PMC5070540] [PubMed: 27513155]

    25.

    Уоррен Л.Э., Миллер К.Л., Хорик Н., Скольни М.Н., Джаммалло Л.С., Садек Б.Т., Шенуда М.Н., О’Тул Дж.А., Макдональд С.М., Шпехт М.С., Тагиан А.Г. Влияние лучевой терапии на риск лимфедемы после лечения рака молочной железы: проспективное когортное исследование. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2014 01 марта; 88 (3): 565-71. [Бесплатная статья PMC: PMC3928974] [PubMed: 24411624]

    26.

    Лоренс ГБ, Феррелл Д.К. Лимфатический филяриатоз. Нурс Клин Норт Ам. 2019Июнь; 54 (2): 181-192. [PubMed: 31027660]

    27.

    Шеной Р.К. Клинико-патологические аспекты филяриозной лимфедемы и ее лечение. Корейский J Паразитол. 2008 г., сен; 46 (3): 119–25. [Бесплатная статья PMC: PMC2553332] [PubMed: 18830049]

    28.

    Rivadeneira DE, Simmons RM, Christos PJ, Hanna K, Daly JM, Osborne MP. Прогностические факторы, связанные с метастазами в подмышечные лимфатические узлы при карциномах молочной железы T1a и T1b: анализ в более чем 900 пациентов. J Am Coll Surg. 2000 г., июль; 191(1):1–6; обсуждение 6-8. [PubMed: 10898177]

    29.

    Maxwell F, de Margerie Mellon C, Bricout M, Cauderlier E, Chapelier M, Albiter M, Bourrier P, Espié M, de Kerviler E, de Bazelaire C. Диагностическая стратегия для оценка состояния подмышечных лимфатических узлов при раке молочной железы.